Jornadas Internacionales Neurointensivismo 2019 – III Regional Neurocritical Care Meeting

23 AL 27 DE NOVIEMBRE DE 2019 

Buenos Aires – Argentina

Jornadas Internacionales de Neurointensivismo

III Regional Neurocritical Care Society Meeting

 

Jornadas de actualización organizadas en conjunto por la Sociedad de Terapia Intensiva y la Neurocritical Care Society, con mas de 50 referentes internacionales y nacionales.

Dirigido a

Enfermeros, Médicos, Kinesiologos, Farmacéuticos, Bioquímicos y Nutricionistas.

Ejes Temáticos

  • Neurotrauma
  • Interacción Pulmón – Corazón – Cerebro
  • ACV isquémico. Nuevas guías. Nuevas Ventanas.  Tratamiento Endovascular
  • Hemorragia Intra Cerebral
  • Hemorragia Sub Aracnoidea
  • Perlas del Neurointensivismo. 
  • Telemedicina – Telestroke 
  • Enfermería en los cuidados neurocríticos
  • Nutrición en Cuidados Neurocríticos
  • Hipotermia Terapéutica
  • Biotecnología 
  • Enfermedades Neuromusculares en Cuidados Neurocríticos
  • Cuidados de Fin de Vida. Limitación al esfuerzo terapéutico. 
  • Estrategia del océano azul aplicado en Salud 
  • Innovación en salud aplicado al cuidado neurocrítico.

Cursos

  • Emergency Neurological Life Support (ENLS)
  • Doppler Transcreaneal
  • Neurointensivismo para Enfermería
  • Muerte Encefálica y Procuración
  • Neuroimagenes
  • Gestión

Mas Información

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Analisis Critico Defuse III Trial: Thrombectomy 6 to 16 hours with selection by Perfusion Imaging

Referencia: Thrombectomy for Strokeat 6 to 16 Hours with Selection by Perfusion Imaging. N Engl J Med. 2018 Feb 22;378(8):708-718. doi: 10.1056/NEJMoa1713973. Epub 2018 Jan 24.

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Situación

La trombectomía mecánica está actualmente recomendada para pacientes con stroke isquémico dentro de la ventana de 6 horas desde el inicio de los síntomas.

Diseño del estudio

  • Multicéntrico, randomizado, open-label
  • 38 centros en los Estados Unidos
  • De mayo 2016 a mayo 2017
  • Criterios de Inclusión
    Criterios Clínicos

    •  18 a 90 años
    •  NIHSS ≥ 6 previo y posterior a randomizacion
    • Rankin Modificado previo ≤ 2
    • Inicio de síntomas dentro de las 6 a 16 hs, o desde la última vez visto sin síntomas
      Criterios Imagenologicos (deben cumplir todos)
    • Volumen de Infarto menor a 70 ml
    • Relación volumen de penumbra isquémica/ volumen de infarto > 1.8
    • Penumbra Isquémica mayor a 15 ml
    • Oclusión de arteria carótida cervical o Intracraneana o porción proximal de arteria cerebral media.
  • El volumen del infarto fue medido a través de un sistema informatizado en todos los centros (Rapid® Software) mediante el uso de Angiotomografía (AngioTC) o Angioresonancia (AngioRM) con perfusión en ambos casos
    Criterios de Exclusión

    • Plaquetopenia < 50.000 / mm3 o Presión Arterial >185-110 mmHg
    • Intento de trombectomía previo dentro de las 6 hs del inicio de síntomas
    • ASPECTS < 6
    • Tumor Cerebral
    • Disección Carotidea con obstrucción al flujo
    • Stent Intracraneal en mismo territorio
    • Oclusión Sintomática en más de un territorio
  • La trombectomía se podía realizar con cualquier dispositivo aprobado por la FDA según criterio del neurointenvensionista.
  • Se permitía la angioplastia con o sin stent en caso de estenosis u oclusión carotidea.
  • El objetivo primario fue Rankin Modificado a los 90 días
  • El objetivo secundario de eficacia fue independencia funcional a a 90 días según Rankin Modificado 0-2
  • Además midieron volumen del infarto a las 24 hs, porcentaje de crecimiento del infarto a las 24 hs, porcentaje de reperfusión, porcentaje de recanalización a las 24 hs por angiotc o angiormn.
  • El objetivo de seguridad fue muerte a los 90 días, hemorragia intracerebral sintomática dentro de las 36 hs del inicio de los síntomas (Aumento de 4 puntos de NIHSS mas Hemorragia en Imagen de cerebro)
  • Se planifico un total de 476 pacientes, pero el trial fue detenido prematuramente luego del análisis interino provocado por los resultados del DAWN Trial, mostrando el cumplimiento de los objetivos primarios con un total del de 182 pacientes luego de 1 año de reclutamiento.

Resultados

  • 182 Pacientes – 92 a endovascular y 90 a tratamiento medico
  • De la tabla 1 se destacan los siguientes datos
    • Promedio de edad de 70 años
    • Promedio de NIHSS de 16 en ambos grupos
    • Evento presenciado 34% vs 39% en trombectomía y medico respectivamente
    • Volumen del infarto 9.4 vs 10.1 en trombectomía y medico respectivamente
    • Volumen de penumbra 114.7 vs 116.1 en trombectomía y medico respectivamente
    • Oclusión en ACM 65 % vs 60 % en trombectomía y medico respectivamente
    • ASPECTS 8 en ambos grupos
    • 59 minutos desde imagen a inicio de trombectomía
    • 38 minutos desde inicio de trombectomía hasta reperfusión
  • De los resultados de eficacia se destaca que Rankin M de 3 vs 4 con un Odds Ratio de 2.77 (1.63-4.7)
  • Se observó independencia funcional 45 % vs 17 % en trombectomía y medico respectivamente
  • En seguridad se observó una mortalidad de 14% vs 26 % en trombectomía y medico respectivamente siendo estadísticamente significativo. El resto de los resultados de seguridad no fueron diferentes entre ambos grupos
  • Se observó reperfusión mayor al 90% del territorio en 79% vs 18 % y recanalización completa a las 24 hs en 78 % vs 18 % en trombectomía y medico respectivamente. (Cabe destacar que varios pacientes no fueron estudiados por lo que estos datos corresponde solo a una parte de la población)
  • NO se observaron diferencias en el volumen del infarto a las 24 hs ni en su porcentaje de crecimiento.
  • El análisis de subgrupos no mostro cambios en los resultados en la mayoría de los grupos pero se destaca que la finalización anticipada le quita potencia al análisis de subgrupos.
  • Datos de Tratamiento endovascular
    • Se alcanzó un TICI 2 b o 3 en el 76 %
    • Se utilizó stent retriever en 66 %
    • 12 % requirió angioplastia y/o stent en carótida cervical

Conclusión de los Autores

El tratamiento endovascular en pacientes con inicio de síntomas dentro de las 6-16 hs resulta en mejor resultado funcional que tratamiento médico solo en pacientes con oclusión proximal y tejido isquémico pero no infartado.

Análisis Crítico

Como fortalezas se puede mencionar que presento el diseño adecuado para la pregunta que quería responder, estableciendo objetivos primarios de vital importancia para la práctica clínica habitual, a diferencia del DAWN el objetivo primario fue el Rankin Modificado convencional, lo que hace mas fácil su interpretación. Otro punto a favor del Defuse fue que el mismo no estaba patrocinado por la industria, por lo que se permitió el uso de cualquier dispositivo aprobado por la FDA, lo que le otorga validez mayor externa al estudio.
En los criterios de inclusión se diferencia del DAWN, en utilizar parámetros imageneologicos exclusivamente para determinar la penumbra isquémica, mediante el software Rapid®. Esto si bien le puede quitar validez externa por la poca disponibilidad de este software automatizado, se debe destacar que las mediciones de penumbra y core de infarto se pueden hacer mediante cualquier sistema validado para tal fin.
De la tabla 1, se deducen resultados similares al DAWN, con pacientes con infartos chicos 9-10 ml y volúmenes de penumbra isquémica 10 veces superiores (114 ml). También se observa que el grado de NIHSS era de 16 similar al DAWN. Todo esto pone el foco nuevamente en la circulación colateral, sin la cual no podría darse esta situación de penumbra isquémica grande con infarto chico. Es decir los pacientes que se benefician de trombectomía mecánica luego de las 6 hs, son aquellos que tienen una circulación colateral adecuada para poder perfundir el tiempo necesario hasta la reperfusión la zona de penumbra isquémica y así mantener la viabilidad celular, que es lo que realmente marca la diferencia.,
Llama la atención que a pesar de la franca mejoría de los resultados neurológicos, el volumen de infarto a las 24 hs en ambos grupos eran similares (35 vs 41 ml). Esto se explica gracias a la circulación colateral, es decir que todavía a las 24 hs todavía había penumbra isquémica en el grupo control que podría beneficiarse en caso de trombectomía por el lento crecimiento del core del infarto en pacientes con circulación colateral adecuada. Posiblemente a las 48 hs el volumen del infarto entre los grupos sería diferente, pero no fue evaluado en el presente trial.
El trial fue terminado de forma prematura por el análisis interino provocado por los resultados del DAWN, por lo que el análisis de subgrupos pierde potencia.
Al igual que el DAWN la mayoría de los eventos son no presenciados por lo que nos deja igualmente el interrogante de la real ventana de estos de pacientes.
Si bien en el Defuse 3 se usaron criterios imagenologicos que permitió incluir a pacientes que no podrían haber sido incluidos en el DAWN, la población también muy seleccionada por el requerimiento de tener una gran penumbra isquémica con un infarto de volumen pequeño. Podemos observar que cada centro pudo reclutar aproximadamente 4-5 pacientes por año, siendo que son centros con alta experiencia en patología vascular.
Conclusión
El Defuse confirma los resultados de estudio DAWN utilizado criterios imagenelogicos exclusivamente, pero la misma plausibilidad biológica y por ende se refuerzan mutuamente. Se deja claro que en pacientes con áreas de penumbra isquémica extensa e infarto pequeño la trombectomía mecánica hasta las 16 o 24 hs según el criterio utilizado es beneficiosa. Hay que destacar que los centros deben adaptar los criterios de inclusión y realizar una correcta selección de los pacientes que se beneficiarían de este procedimiento.

 

Dr. Nicolás M Ciarrocchi
Coordinador Sección Neurointensivismo
www.nicolas.ciarrocchi@hiba.org.ar


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Analisis Critico DAWN Trial: Thrombectomy 6 to 24 hours after Stroke with a Mismatch between deficit and infarct

 

Referencia: Thrombectomy 6 to 24 Hours after Stroke with a Mismatch between Deficit and Infarct. N Engl J Med. 2018 Jan 4;378(1):11-21. doi: 10.1056/NEJMoa1706442. Epub 2017 Nov 11.

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 Situación

La trombectomía mecánica está actualmente recomendada para pacientes con stroke isquémico dentro de la ventana de 6 horas desde el inicio de los síntomas.

Diseño del estudio

  • El objetivo del estudio era comparar trombectomía mecánica más cuidado estándar versus cuidado estándar en pacientes con síntomas de más de 6 horas de evolución o de haber sido visto normales.
  • Fue un estudio multicéntrico, prospectivo, randomizado, open-label
  • Se desarrolló en 26 centros en Estados Unidos, Canadá, Europa y Australia
  • Los centros debían tener una experiencia de 40 trombectomías anuales
  • Criterios de inclusión:
    • Signos y síntomas de stroke isquémico que fallaron al tratamiento con fibrinolítico o el mismo estaba contraindicado
    • Evidencia de oclusión arterial proximal (Carótida Interna Intracraneana (ACI) o Segmento M1 de Arteria Cerebral Media (ACM) o ambas) en Angiotomografía o Angioresonancia
    • Intervalo entre última vez que fue visto asintomático y randomizacion de 6 a 24 hs.
    • NIHSS mayor o igual a 10
    • Mayores de 18 años
    • Rankin Modificado Previo 0 – 1
    • Ausencia de Hemorragia Intracraneana
    • Ausencia de infarto que ocupe más de 1/3 del territorio de ACM
  • En base al déficit neurológico y a la imagen de cerebro se determinaron 3 grupos:
    • Edad ≥ 80 años, NIHSS ≥10, Volumen de Infarto ≤ 20 ml
    • Edad < 80 años, NIHSS ≥10, Volumen de Infarto ≤30 ml
    • Edad < 80 años, NIHSS ≥20, Volumen de Infarto 31-50 ml
  • El volumen del infarto fue medido a través de un sistema informatizado en todos los centros (Rapid® Software) mediante el uso de Angiotomografía (AngioTC) o Angioresonancia (AngioRM) con perfusión en ambos casos.
  • Como criterios de Exclusión se destacan:
    • Plaquetopenia menor a 50.000 /mm3
    • Presión Arterial mayor a 185/110 mmHg (se podía disminuir la misma y ser randomizado)
    • RIN >3 o Kptt >3 veces su valor normal
    • Estenosis Carotidea Extracraneana que requiera tratamiento de angioplastia y el mismo no pueda ser dilatado más de 24 hs.
    • Evidencia de cualquier tipo de sangrado en TC o RM
  • La rama tratamiento era sometida a trombectomía mecánica únicamente con Trevo® Device (stent retriever de la firma Stryner Neurovascular). No se permitía el uso de otros dispositivos o agentes farmacológicos. Tampoco se permitía el stent en la arteria carótida cervical pero si era permitida la angioplastia de la misma sin stent.
  • Como objetivo primario se determinó el score de Rankin Modificado ponderado por utilidad a los 90 días (una modificación del conocido score que toma en consideración el peso de cada variable).
  • Como objetivo secundario se determinó el score de Rankin Modificado a los 90 días, posteriormente fue determinado como objetivo co-primario por pedido de la FDA.
  • Otros Objetivos secundarios fueron:
    • Respuesta terapéutica medida por NIHSS
    • Muerte a los  90 días
    • Volumen del infarto y su cambio a las 24 hs.
    • Recanalización a las 24 hs
  • En los pacientes que se lograba una reperfusión de TICI 2 b o 3 se establecia un objetivo de 140 mmHg de TAS máxima durante las primeras 24 hs.

Resultados

  • Se enrolaron 206 pacientes de Septiembre 2014 a Febrero 2017. 107 Fueron randomizados a trombectomía y 99 a control.
  • De la tabla 1 se destacan las siguientes variables:
    • Edad 69 y 70 años en trombectomía y control respectivamente
    • 23 % y 29 % en trombectomía y control respectivamente eran mayores a 80 años
    • NIHSS mediana 17 en ambos grupos
    • Volumen de Infarto 7.6 y 8.9 ml en grupo trombectomía y control respectivamente
    • Uso de Alteplasa 5% versus 13 % respectivamente
    • El 90 % de los eventos en grupo trombectomía y 86 % en grupo control fueron no presenciados (la mayoría corresponde a eventos al despertar).
    • El intervalo entre ultima vez visto normal hasta randomizacion fue 12.2 y 13.3 respectivamente
    • 78 % de las trombosis fueron en M1 de ACM en ambos grupos.
  • De los resultados de eficacia se destaca:
    • Ambos objetivos primarios fueron estadísticamente superiores a favor de la rama trombectomía, con resultados de 5.5 vs 3.4 para la Escala de Rankin Ponderada, y de 49% vs 13 % de independencia funcional
    • Los objetivos secundarios también fueron positivos a favor de la rama  trombectomía, tanto en respuesta temprana (48% vs 19%), recanalización (77% vs 39%) y volumen de infarto y su cambio a las 24 hs (8% vs 22%).
    • Se destaca además que el 84 % de las trombectomías alcanzaron el objetivo terapéutico de TICI 2b o 3
    • La diferencia permaneció luego del análisis por separado para aquellos pacientes entre la ventana de 6 a 12 hs y las ventana de 12 a 24 hs.
    • En los outcomes de seguridad, no se entraron diferencias, a excepción del deterioro neurológico que más frecuente en el grupo control.

Conclusión del Autor

El estudio demostró que en pacientes con stroke isquémico secundario a oclusión de la arteria carótida o arteria cerebral media en  su porción proximal, que fueron visto normales dentro de las 6 a 24 hs, y que tienen un mismatch entre la severidad del déficit neurológico y el volumen del infarto, la trombectomía mecánica más tratamiento médico resulto de mejores resultados funciones y más independencia a los 90 días que el tratamiento médico solo.

 Análisis Critico

Como fortalezas se puede mencionar que presento el diseño adecuado para la pregunta que quería responder, estableciendo objetivos primarios de vital importancia para la práctica clínica habitual. Por otro lado la randomizacion de los grupos fue pareja sin diferencias relevantes. Como debilidades se menciona que el estudio esta patrocinado por la industria, lo que llevo a que solo se podía utilizar un tipo de dispositivo. Por otra parte el análisis del volumen del infarto en la mayoría de los casos se realizó con un software automatizado pudiendo bajar la validez externa por la baja disponibilidad del mismo, sobre todo en Latinoamérica.

Al observar la tabla 1, se puede determinar que los pacientes tenían severas alteraciones clínicas con NIHSS promedio de 17, que sobrepasaba largamente el valor de corte de 10 propuesto en el diseño pero volúmenes de infarto muy pequeños de en ambos casos menores a los 10 ml en promedio. Es decir eran pacientes con muchos síntomas y poco infarto, por lo que el área de penumbra isquémica se presume era voluminosa. La explicación para esto es, la circulación colateral, que permite mantener el flujo sanguíneo cerebral en el área de penumbra hasta la trombectomía más alla de las 6 horas, siendo imposible mantener la viabilidad celular en contexto de circulación colateral deficitaria. Esto reduce el número de pacientes que se pueden beneficiar de este tratamiento, de hecho,  el estudio fue realizado entre septiembre de 2014 y febrero del 2017 en 26 y se reclutaron 206 pacientes en total, es decir poco más de 3 pacientes por año por centro.

El hecho de la que la mayoría de los eventos fueran no presenciados, deja el interrogante sobre la  real ventana de estos pacientes. Ya que como sabemos el paciente puede presentar los síntomas desde cualquier momento de haber sido visto normal hasta el momento de observarse el déficit. Por ejemplo, un paciente se va a dormir si déficit pero al despertar lo tiene, el mismo se puede desarrollar desde pocos minutos luego de dormir, hasta pocos minutos previos a despertar sin poder establecer un claro inicio de los síntomas. Cabe destacar  que en la práctica clínica esto se observa con frecuencia por lo que el diseño de este estudio es totalmente valido para esta población.

Llama la atención que los del grupo control fueron más negativos que en otros trials de trombectomía, pero cabe destacar que estos pacientes estaban excluidos de la ventana de trombolísis.

El estudio fue finalizado de forma prematura por alcanzar los objetivos en el análisis interino, pero esto le saco potencia para el análisis de los diferentes subgrupos.

Conclusión

El Dawn trial, junto con el Defuse trial (analizado en otro artículo), han mostrado de forma contundente que la trombectomía mecánica en un grupo selecto de pacientes con stroke isquémico es beneficiosa con un  NNT de 2 para disabilidad y de 2.8 para independencia en el Dawn. Sin duda han abierto la posibilidad de tratamiento a un grupo muy importante de pacientes y actualmente se lo considera como una recomendación fuerte para este grupo de pacientes.

Hay que recordar que el hecho de que este grupo de paciente se pueda ver beneficiado con la trombectomía mecánica, en Latinoamérica debemos seguir focalizándonos en aumentar la cantidad de pacientes que pueden llegar a tener el tratamiento trombolítico ya que el tratamiento de trombectomía de ventana extendida esta destina a un grupo reducido de pacientes.

 

Dr. Nicolas M Ciarrocchi

Coordinador Sección Neurointensivismo

www.nicolas.ciarrocchi@hiba.org.ar  


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Jornadas de Actualización en Neurointensivismo

Programa Preliminar

Viernes 27 de Abril 2018 – 9 a 16:30 horas

Director: Dr. NM Ciarrocchi

  • Preguntas más frecuentes en Neurointensivismo – 9 a 11 hs
    – Profilaxis Anticomicial: Cuando está Indicada? – Dr. MI Alcivar Vazquez
    – Como y cuando disminuir la presión arterial en el Stroke? Dr. NM Ciarrocchi
    – Hipertensión Endocraneana: Manitol o Sodio Hipertónico? – Dra. M Garbarini
    – Cuando está indicada la cirugía en el Hematoma Intracerebral? – Dra. Belén Coca Mogro
    – Vasoespasmo en HSA: Como, cuando y hasta cuándo tratarlo? – Dr.NM Ciarrocchi
    – Como y Cuando Revertir la Coagulopatía en Hematoma Intracerebral? – Dr. NM Ciarrocchi

 

  • Coffe Break 11-11:30

 

  • Up Date en Neurointensivismo – 11,30 -13,00 hs
    – Análisis Crítico Defuse 3 y Dawn – MB Coca Mogro
    – Se puede implementar la trombectomía mecánica en Argentina? – Dr. NM Ciarrocchi
    – Nuevas Guas de Stroke Isquémico: Cambios – Dr. NM Ciarrocchi
    – Manejo Status Epiléptico – Dr. F Rivero
    – Craniectomía Descompresiva en TEC – MI Alcivar Vazquez
    – Prevención del daño secundario en TEC – Dr. NM Ciarrocchi

 

  • 13:00-14:30 Alumuerzo

 

  • Taller de Scores en Neurointensivismo – 14:30 – 16:30

Taller practico sobre manejo y utilidad de Scores pronósticos y de clasificación mas comúnmente utilizados en las unidades criticas y  servicio de emergencias para la toma de decisiones. Se resolverán casos clínicos con imágenes seleccionadas y discusión de los mismos de forma grupal con tutores a cargo, para lo cual se requiere inscripción previa. Se entregaran certificados de asistencia.  Scores a revisar:

– NIHSS

– Marshall Score

– Hunt y Hess

– Escala de Fisher Modificada

– ASPECTS Score

 

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Análisis Critico – Estudio ATACH 2

Análisis Crítico: Intensive Blood-Pressure Lowering in Patients with Acute Cerebral Hemorrhage (ATACH-2 Trial)

Ateneos Neuro

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Referencia: Qureshi AI, Palesch YYBarsan WG, et al. Intensive blood-pressure lowering in patients with acute cerebral hemorrhage. N Engl J Med 2016;375:1033-1043

Diseño

El ATACH-2 es en estudio multicéntrico, aleatorizado, open-label, que ramdomizó 961 pacientes divididos en 2 grupos, uno de tratamiento intensivo de la hipertensión arterial versus otro de tratamiento estándar; que fueron seleccionados en 110 centros de EEUU, Alemania y países asiáticos, desde Mayo de 2011 a Septiembre de 2015.

El objetivo de este estudio fue determinar la eficacia del tratamiento intensivo de la presión arterial (rango de 110 a 139 mmHg de Presión Arterial Sistólica) vs el tratamiento antihipertensivo estándar (rango de 140 a 179 mmHg de Presión Arterial Sistólica), en pacientes con HIC (hemorragia Intracerebral espontanea) supratentorial, iniciando el mismo hasta las 4.5 hs. después de la aparición de los síntomas, continuándose durante las primeras 24 hs.

La población participante fueron pacientes mayores de 18 años, con SCG (escala de coma de Glasgow) ≥ 5 al momento de ingreso a una sala de urgencias y con un volumen de HIC < 60 cm3 en la primera TC (tomografía computada) de cerebro, que presenten por lo menos una medición de 180 mmHg o mas de presión sistólica entre el inicio de los síntomas y el inicio de la terapia antihipertensiva. El tratamiento antihipertensivo se podía iniciar previo a la ramdomizacion pero en caso de obtener mediciones menores a 140 mmHg el paciente se excluía del estudio.

La intervención fue la utilización de nicardipino EV (endovenoso) como droga de 1ra línea a una dosis de 5 mg por hora, con una dosis máxima de 15 mg por hora. Si en 30 minutos no se alcanza el objetivo establecido para cada grupo, se iniciaba tratamiento con labetalol EV como droga de 2da línea (diltiazen o urapidil como alternativas en países donde no se cuenta con las anteriores drogas).

Se definió como falla primaria, en caso de no alcanzar el objetivo de presión arterial sistólica máxima de cada grupo (140 y 180 mmHg para el grupo intensivo y estándar respectivamente) dentro de las dos horas de randomizacion. La falla secundaria se definió como la persistencia durante dos horas de mayores valores de presión arterial sistólica que la máxima de cada grupo luego de haber alcanzado el objetivo previamente, durante las primeras 24 horas.

Se realizó una TC de cerebro a las 24 horas con el objetivo de comparar el crecimiento del HIC que era analizado a través de un software corregido de forma manual.

Como objetivo primario se determinó la proporción de pacientes con moderada o severa discapacidad o muerte (Score de Rankin modificada de 4-6) a los tres meses. Como objetivos secundarios se determinaron, expansión del hematoma (crecimiento mayor al 33% a las 24 horas), Calidad de vida a los tres meses (mediante score de EQ-5D y VAS), efectos adversos relacionados al tratamiento y deterioro neurológico definido por caída de 2 puntos o más de la SCG o aumento de 4 puntos o más de NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale).

Resultados

Se recluto un total de 1000 pacientes, de los cuales 500 fueron randomizados a tratamiento intensivo y 500 a tratamiento estándar. No hubo diferencias significativas entre ambos grupos. Más de la mitad de los paciente en ambos grupos era de origen asiático. 55% y 56% de los pacientes presentaban SCG de 15 al ingreso en grupo intensivo y grupo estándar respectivamente. El volumen medio del HIC fue de 10,3 y 10,2 para el grupo intensivo y el grupo estándar respectivamente. Solo 9,1 % y 10,4 % presentaron hematomas mayores a 30 cm3.

La falla primaria ocurrió en 61 pacientes (12,2%) en el grupo intensivo y en 4 pacientes (0,4%) en el grupo estándar (p<0.001). La falla secundaria ocurrió en 78 pacientes (15,6%) en el grupo intensivo y en 7 pacientes (1,4%) en grupo estándar (p<0.001).

El outcome primario no mostró diferencias significativas observándose el resultado en 38,7% en el grupo de tratamiento intensivo frente a un 37.7% en el grupo de tratamiento estándar de la HTA (p 0,72), que no se modificó luego del análisis multivariado. Se observó menor tendencia al crecimiento del HIC en el grupo intensivo 18,9 % vs 24,4% (p 0.08). Además se observó una mayor frecuencia de  eventos adversos renales en los pacientes sometidos al tratamiento intensivo de la HTA con 9% vs. 4% (p = 0.002).

Conclusión del Autor

El tratamiento intensivo de la hipertensión arterial en pacientes con HIC con objetivo de TAS de 110-139 mmHg no resulta en menor tasa de mortalidad ni disabilidad severa que el manejo estándar con objetivo de 140-179 mmHg de TAS.

Comentarios y discusión del artículo

Uno de los puntos más relevantes para destacar de los resultados del estudio son los valores de TAS mínima que manejaron ambos grupos. Mientras en el tratamiento estándar manejaros valores de 140-145 mmHg (muy cercanos al valor que diferenciaba ambos grupos) en el grupo intensivo se observó valores de 120-125 mmHg. La importancia de este dato radica en que en un análisis posterior del estudio INTERACT se determinó que TAS a <130 mmHg o TAS >150 mmHg puede tener resultados negativos. Por lo tanto sin duda estos datos deben influir en el resultado final al tener presente que el grupo intensivo manejo valores menores a los esperados y el grupo estándar manejo valores cercanos a la normalidad. Se presume que la perdida de la autorregulación cerebral es la responsable del evento descripto por lo que mantener valores entre esos valores parecería asegurar mejores resultados.

Se observó una mayor tasa de insuficiencia renal en el grupo de pacientes con tratamiento intensivo de la PAS, con resultado estadísticamente significativo (p = 0.002). A partir de esto no sería recomendable reducir la PAS a menos a 140 mmHg. Se desconoce el mecanismo exacto de este relación, pero teniendo en consideración que casi el 80% de los pacientes reclutados tenían historia de hipertensión (HTA) previa, la disminución brusca de la presión arterial a valores de 120-125 mmHg de TAS produce alteraciones por falta de autorregulación renal, evento conocido en pacientes HTA.

Por otra parte, un alto porcentaje de los pacientes tenían características favorables al inicio del estudio (hematomas pequeños, SCG de 15), esto quizá pudo haber conferido una predisposición a un resultado favorable, independientemente del tratamiento antihipertensivo instaurado por lo que la intervención puede tener un menor impacto en estos casos.

Conclusión Crítica

En base al presente estudio y la bibliografía disponible al momento, parece lógico y seguro disminuir la PAS en pacientes con HIC e hipertensión arterial durante las primeras 24 horas hasta valores de 140-150 mmHg.

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Analisis Critico – Estudio Rescue ICP

Análisis Crítico: Trial of Decompressive Craniectomy for Traumatic Intracranial Hypertension (RESCUE-icp)

Ateneos Neuro

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Referencia: Hutchinson PJ, Kolias AG, Timofeev IS et al. Trial of Decompressive Craniectomy for Traumatic Intracranial Hypertension.  N Engl J Med. 2016 Sep 22;375(12):1119-30

DISEÑO

Ensayo controlado aleatorizado, internacional y multicéntrico que comparó la superioridad de 2 grupos paralelos: craniectomía descompresiva (CD) vs tratamiento médico, para el manejo de la hipertensión intracraneal refractaria en pacientes con lesión cerebral traumática.

Se incluyeron a pacientes entre 10 y 65 años con lesión cerebral traumática y TC de cerebro anormal, que requerían monitoreo con PIC y cuyos valores eran > 25 mmHg, refractario al tratamiento médico inicial (medidas de 1ra y 2da línea), durante un tiempo mayor a 1 hora y hasta las 12 horas. También se incluyeron a pacientes que eran operados de lesiones con efecto de masa al ingreso y que no se sometían a CD 1ria.  Se excluyeron los pacientes que presentaban midriasis bilateral arreactiva al ingreso, diátesis hemorrágica y una expectativa de vida  menor a 24 hs.

El tipo de CD quedaba a criterio del neurocirujano, esta podía ser una hemicraniectomía frontotémporoparietal, o una craniectomía bi-frontal. Esta debía realizarse hasta las 4 a 6 horas después de la randomización. Los pacientes asignados al grupo de tratamiento médico, podían someterse a CD posteriormente si no lograban controlar la PIC, de acuerdo al criterio del equipo tratante. Del mismo modo los pacientes asignados a CD, podían recibir infusión de barbitúricos en caso de un mayor deterioro clínico.

Este estudio incluyó 408 pacientes reclutados en 52 centros diferentes, durante un periodo de 10 años, 206 fueron asignados al grupo CD y 202 al grupo de tratamiento médico. Las características basales e intervenciones terapéuticas realizadas a los pacientes antes de la aleatorización fueron similares en ambos grupos. En el grupo quirúrgico, al 63% se le realizó CD bifrontal y al 37% una hemicraniectomía. La mediana de tiempo desde la aleatorización hasta la CD fue de 2.2 hs. En el grupo médico, el 87.2% de los pacientes recibieron infusión de barbitúricos, la mediana de tiempo desde la aleatorización hasta la infusión de barbitúricos fue de 1.5 hs y la duración media del tratamiento fue de 53 hs. La CD se realizó en el 37.2% de los pacientes en el grupo médico.

RESULTADOS

El resultado primario se evaluó con la escala de outcome de Glasgow extendida (GOS-E) a los 6 meses después de la aleatorización, encontrándose una disminución de la mortalidad (26.9% en el grupo quirúrgico vs 48,9% en el grupo de tratamiento médico) con un valor estadísticamente significativo (p< 0.001). En un análisis de sensibilidad, el outcome favorable (GOS-E > 4) se produjo en el 42.8% de los pacientes del grupo quirúrgico vs el 34.6% del grupo médico (p = 0.12).

Dentro de los resultados secundarios, los pacientes del grupo quirúrgico tuvieron mejor control de la PIC después de la aleatorización, con menor número de horas con PIC >  a 25 mmHg en relación al grupo de tratamiento médico (mediana de 5 hs frente a 17 hs; p <0.001). De los sobrevivientes, el tiempo promedio de estadía en UCI fue de 15 días en los pacientes del grupo quirúrgico vs 20.8 días del grupo médico (p = 0.01). Eventos adversos fueron reportados en el 16.3% en el grupo quirúrgico vs 9.2% en el grupo médico (p = 0.03), la mayoría relacionados con la intervención quirúrgica.

CONCLUSIÓN DE LOS AUTORES

A los 6 meses, la CD como tratamiento de la hipertensión endocraneana grave y refractaria, disminuyó la mortalidad en un de 22%, comparado con el grupo de tratamiento médico (p< 0.001), pero se asoció con mayores casos de pacientes en estado vegetativo y discapacidad severa. Las tasas de discapacidad moderada y buena recuperación, fueron similares en ambos grupos. Está pendiente el análisis a 24 meses.

ANÁLISIS CRÍTICO

  • Si bien el número de sobrevivientes a 6 y 12 meses fue mayor en el grupo quirúrgico, esto fue a expensas de una mayor cantidad de pacientes con secuelas graves. El porcentaje de pacientes con mejor outcome funcional fue similar en ambos grupos.
  • Comparado con el estudio DECRA, donde se realizó la CD en pacientes con PIC > 20 mmHg en las primeras 72 horas y que no encontró diferencias en la mortalidad, el RESCUE-icp se realizo como terapia de último nivel en pacientes con PIC > 25 mmHg, y demostró una clara reducción de la mortalidad con un valor estadísticamente significativo. Además todos los pacientes en el estudio DECRA se sometieron a craniectomía bifrontal.
  • Por otra parte un tercio de los pacientes del grupo de tratamiento médico se sometieron a craniectomía descompresiva, este cross over pudo haber alterado los resultados, dando mas fuerza a los resultados favorables para la craniectomía.
  • Si bien está especificado en cada grupo la media de duración de la PIC > a 25 mmHg después de la randomización (5 hs en CD vs 17 hs en el grupo médico), los valores de PIC y su tiempo de duración antes antes de la randomización se desconocen.
  • Tampoco este estudio hace mención sobre la fisiopatología de la lesión neurológica y las lesiones asociadas en pacientes con TEC grave, es decir no es lo mismo un paciente que ingrese en coma y lesión axonal difusa, donde seguramente el outcome funcional será peor.
  • No se evalúa la efectividad de la craniectomía primaria, asi como tampoco hay datos sobre el tiempo de replaquetamiento y complicaciones asociadas, nuevamente cabe destacar que se encuentra pendiente el análisis a 24 meses.
  • Finalmente, en este estudio participaron más de 50 centros en 20 países diferentes, donde probablemente cada uno cuente con protocolos diferentes de manejo sobre la hipertensión endocraneana, que seguramente influenciara en los resultados finales.

 COMENTARIO

  • Los resultados que muestran este estudio son concordantes con lo que se observa en la practica habitual, decir la craniectomía descompresiva mejora el manejo de la hipertensión endocraneana, pero no modifica el daño primario ya establecido por el trauma. Por lo que solo cambiar el pronóstico en los pacientes en donde la hipertensión endocraneana juega un rol fundamental y se han agotado las maniobras de primer y segundo orden.
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Analisis Critico – Estudio PATCH

Analisis Critico: Platelet transfusion versus standard care after acute stroke due to spontaneous cerebral haemorrhage associated with antiplatelet therapy (PATCH).Ateneos Neuro

Referencia: Platelet transfusion versus standard care after acute stroke due to spontaneous cerebral haemorrhage associated with antiplatelet therapy (PATCH): a randomised, open-label, phase 3 trial. Baharoglu, M Irem et al. The Lancet , Volume 387 , Issue 10038 , 2605 – 2613

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Diseño

Del diseño podemos mencionar que se trató de un estudio multicéntrico, aleatorizado, de grupos paralelos, en 60 hospitales de Países Bajos, RU y Francia. Recluto pacientes adultos con diagnóstico de hematoma intracerebral (HIC) de 6 hs o menos de evolución, que hayan estado tratados con antiagregantes por al menos 7 días previos al inicio del cuadro, un score de Glasgow de 8 o más y con un valor de capacidad funcional valorado por la escala de Rankin modificada (mRS) previo al evento de 0 (asintomático) o 1 (sin déficit significativo). La infusión de plaquetas se realizó en las primeras 6 hs de inicio de los síntomas, y dentro de los 90 minutos posteriores a realizarse las imágenes (tomografía o resonancia magnética). El objetivo primario fue la diferencia en la capacidad funcional a los 3 meses valorada por mRS. Los objetivos secundarios fueron supervivencia a 3 meses, pobre pronóstico evolutivo definido por mRS 4-6, y 3-6. Se valoró el crecimiento medio absoluto del hematoma en mililitros a las 24 hs. Se excluyeron aquellos pacientes con hematoma subdural/epidural, presencia de aneurisma o MAV, indicación de tratamiento quirúrgico en las 24 hs iniciales de ingreso, sangre intraventricular (mayor a la atribuible a sedimentación en cuernos posteriores de VL), reacciones adversas a transfusiones de plaquetas previas, antecedentes de uso de antagonistas de Vitamina K (si RIN >1.3) o coagulopatía, trombocitopenia (<100.000 cel), pronóstico de muerte inminente o déficit neurológico previo severo. Aquellos pacientes que recibían inhibidores de la ciclooxigenasa (COX), como aspirina, con o sin inhibidores de la recaptación de adenosina (dipiridamol) recibieron 1 concentrado de plaquetas. Aquellos recibiendo un inhibidor del receptor de adenosín- difosfato (ADP), clopidogrel, con o sin otro antiagregante, recibieron 2 concentrados de plaquetas. La neuroimagen de control se realizó a las 24 hs de inclusión al protocolo (±3 hs) empleando el mismo método utilizado para el diagnóstico.

Resultados

Al estudio ingresaron 191 pacientes (97 aleatorizados a tratamiento estándar con transfusión de plaquetas, y 93 a tratamiento estándar sin transfusión de plaquetas). Las características basales estaban equilibradas entre ambos grupos.

Con respecto al objetivo primario, el grupo con transfusión de plaquetas presentó un odds ratio para muerte o dependencia a 3 meses mayor que el grupo con tratamiento estándar sin transfusiones (sin ajustar OR 1.84, 95%, CI 1.10-3.08, p=0.02; ajustado OR 2.05, 95%, CI 1.18-3.56, p=0.014).

En el grupo con transfusión un mayor número de participantes tuvo una peor evolución a 3 meses definido por mRS 4-6. La supervivencia y evolución definida por mRS 3-6 a 3 meses no fue diferente entre ambos grupos. El crecimiento de la hemorragia intracerebral a 24 hs tampoco mostró diferencias. La distribución de mRS fue similar en aquellos pacientes que recibieron plaquetas en las primeras 3 hs con aquellos que las recibieron entre las 3 y 6 hs.

El 40% de los pacientes que recibieron plaquetas presentaron efectos adversos serios, y 28% en el grupo con tratamiento estándar. Los efectos adversos más serios fueron crecimiento de la HIC, infecciones urinarias y pulmonares. Un paciente presentó una reacción menor a la transfusión.

24 pacientes (25%) en el grupo con transfusión fallecieron en el hospital, en tanto que en el grupo sin transfusión fallecieron 15 (16%).

La peor evolución de los pacientes que recibieron plaquetas no cambió cuando se ajustaron los resultados a volumen basal del hematoma (OR 1.9, 95%, CI 1.08-3.36, p=0.0268) o cuando se excluyó a los 36 pacientes que presentaron al menos 1 de los criterios de exclusión (OR 2.22, 95%, CI 1.20-4.09, p=0.0108).

Conclusión de los Autores

Con estos resultados, los autores de este estudio concluyen que la transfusión de plaquetas es inferior al tratamiento estándar en pacientes con hemorragia intracerebral que recibieron tratamiento previo con antiagregantes plaquetarios. Debido a esto, la transfusión de plaquetas no puede ser recomendada como tratamiento estándar en pacientes con hemorragia intracerebral.

Análisis critico

Al analizar los resultados expuestos, algunas observaciones que se hicieron al estudio fueron las siguientes:

  • Se desconoce si se utilizó algún método de control de reversión de la antiagregación tras la transfusión de concentrados plaquetarios, por lo cual, pese a ser transfundidos, algunos pacientes pudieran no haber logrado una reversión la medicación previa. Sin embargo, esto podría no ser una debilidad importante del trabajo dada la baja resistencia a la aspirina reportada. En 2010 una revisión de las bases de datos de PubMed, EMBASE y Review Database incluyendo 33 trabajos mostró una resistencia a la aspirina en un 22.6% de la población como promedio, siendo los valores reportados desde 0% a 57% (L. Cañivano Petreñas. Resistencia a la aspirina: prevalencia, mecanismos de acción y asociación con eventos tromboembólicos. Farm Hosp. 2010;34(1):32–43).
  • No se reporta el tiempo de almacenamiento de los concentrados de plaquetas previos a su utilización, lo cual pudiera dar lugar a que algunos pacientes recibieran plaquetas con tiempos de vida media muy reducidos y por tanto inefectivas para lograr revertir el efecto del tratamiento antiagregante.
  • Un mayor número de pacientes con hematomas volumen >30 ml fue asignado al grupo con tratamiento con transfusión de concentrados plaquetarios (34% vs 21%).
  • El tiempo de realización de la primera imagen de diagnóstico no se encuentra bien definido, ya que, si bien esta era realizada en las primeras 6 hs de inicio del cuadro (los pacientes eran reclutados antes de ese tiempo de evolución), y sabiendo que la expansión del hematoma es mayor en estas primeras 6 hs, una imagen tomada muy precozmente pudiera dar la idea de una mayor expansión a las 24 hs, cuando se la compara con una imagen tomada cercana a las 6 hs de inicio del cuadro, donde el mayor crecimiento del hematoma ya hubiese sucedido.
  • Los resultados del estudio serían válidos solamente para pacientes que reciban tratamiento antiagregante previo con aspirina, y no para aquellos recibiendo clopidogrel, ya que solamente el 4% se encontraba en tratamiento con este último.
  • El crecimiento de los hematomas a las 24 hs reportados en este estudio contrasta con los resultados observados en estudios previos. En 1997 Brott observó en pacientes con hemorragia intracerebral con un inicio del cuadro de <3 hs un crecimiento del hematoma >33% (38% de crecimiento promedio) del volumen inicial en 26% de los pacientes cuando comparó la tomografía de diagnóstico con una realizada una hora después, y en hasta el 38% de los pacientes cuando comparó la tomografía inicial con otra realizada en las siguientes 20 horas (Thomas Brott. Early Hemorrhage Growth in Patients With Intracerebral Hemorrhage. Stroke 1997; 28: 1-5). Mayer en 2007 publica los resultados de la utilización de factor VII recombinante activado en HIC de <3 hs de evolución, y en la rama que utilizó placebo, el crecimiento del hematoma reportado a las 24 hs fue del 29% (Stephan A. Mayer. Recombinant Activated Factor VII for Acute Intracerebral Hemorrhage. Stroke 2007;38[part 2]:763-767). Otros autores como Fujitsu (1990), Fuji y Tanaka (1998) y Kazui (1996) publicaron un crecimiento del hematoma en las primeras 6 hs del 21%, 17% y 29%, respectivamente. Estos resultados contrastan con los reportados en el PATCH, en el cual el crecimiento observado en 24 hs para el grupo que no recibió transfusión de plaquetas fue del 14.5%, y del 15.3% para el grupo que recibió transfusión de plaquetas.
  • El crecimiento promedio del hematoma reportado en el PATCH era de 2.01 ml y 1.16 ml en el grupo con transfusión de plaquetas y en el grupo sin transfusión, respectivamente, siendo estos volúmenes difíciles de objetivar en la práctica. Por lo tanto, es probable que en la población del estudio el poco crecimiento del hematoma, sumado el escaso volumen inicial de mismo (13.1 ml y 8 ml, plaquetas vs conservador, respectivamente) no fuese suficiente para poner en evidencia un efecto beneficioso de revertir la antiagregación con transfusión de concentrados plaquetarios que busca como objetivo evitar el crecimiento del hematoma y con esto mejorar los resultados neurológicos.
  • De los resultados del PATCH y estudios previos, podemos concluir que no deberíamos transfundir plaquetas de forma sistemática en pacientes con HIC y tratamiento con ácido acetilsalicílico previo. Sin embargo en aquellos casos en donde la evolución del cuadro es temprana (dentro de las 3 horas) podría ser útil el uso de las mismas ya que podrían presentar, teóricamente, un posible beneficio al evitar el crecimiento de hematoma.
  • Cabe resaltar que este estudio no cambia la indicación de transfundir plaquetas en pacientes con HIC y tratamiento previo con antiagregantes que requieran tratamiento quirúrgico.
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