Contención física en UTI: tiempo de dejar ir

Síntesis y traducción: Dr. Federico Carini

Coordinador asistencial (UTI / Hospital Italiano de Buenos Aires)

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Physical+restraint%3A+time+to+let+go

Existen diversas variantes de contención física en medicina (en 2 puntos, en 4 puntos, con instrumentos diseñados a tal fin o “inventados” con elementos como gasas y bandas) pero en definitiva todos buscan inmovilizar o restringir la libertad de movimiento del paciente con la intención de “evitar” un riesgo mayor.

Es una acción muy frecuente. En algunos reportes de Francia hablan del 50%. Es un número que parece condecirse bastante bien con la realidad de muchas unidades de terapia intensiva en Argentina, ¿en tu servicio lo utilizan? 

Mas difícil es responder, ¿por qué se usa?

En general, el justificativo más habitual es para asegurar la seguridad del paciente o evitar interferencias nocivas en los tratamientos que se estén llevando a cabo. Pero, recordemos que esta privación de la libertad debe estar justificada, y probablemente el paciente o el familiar debería dar su consentimiento. Es cierto, en la emergencia eso es complicado, pero igualmente la autonomía del paciente debe tenerse en cuenta. Prevalece el principio de beneficencia, creemos que el bien que le hacemos al paciente al impedir que se auto-lesione es mayor al riesgo de restringir su libertad.

Pero, ¿es realmente útil para eso la contención? La respuesta más justa es no lo sabemos. No hay evidencia a favor, y mucha evidencia habla de los riesgos asociados con la contención física: auto-extubación, delirium, remoción de catéteres, lesiones en piel, etc. Y aquí entra en juego otro principio bioético: la no-maleficiencia. Ni hablar, claro, del impacto psicológico que tiene en el paciente (en ese momento, y luego del alta).

¿Cómo reducir el uso de contención física en UTI?

La clave pasa por las estrategias no farmacológicas para mejorar el manejo del dolor, la sedación y el delirium. No es sólo una cuestión de contar con más personal (por ej., 1 enfermero cada 1 paciente) sino también de cambiar la mentalidad y tener en mente el concepto eCASH (con el objetivo de lograr que el paciente esté calmo, colaborativo y cómoda; debemos optimizar la analgesia, minimizar la sedación y humanizar los cuidados). Asimismo, involucrar y empoderar a la familia sin dudas será de vital importancia a la hora de reducir la tasa de contención en UTI.

¿Podemos aprender de otros?

La UTI parece ser el último reducto en que se usa rutinariamente la contención física. En otros ámbitos de internación ya se han erradicado prácticamente. Por ej., en geriatría, ya que las contenciones además de tener consecuencias negativas psicológicas y físicas, no reducía el riesgo de caídas (de hecho, lo aumentaba!).

Puntos clave:

  • Antes de la contención física, evaluar A-S-D (analgesia, sedación, delirium)
  • Involucrar a la familia
  • Considerar medidas no farmacológicas (movilización precoz, rehabilitación, medidas de re-orientación, etc.)
  • Evaluar tratamiento farmacológico dirigido al síntoma prevalen
  • Como último recurso, discutir la posibilidad de contención física, reconociendo eso como una medida extrema y de corto plazo, a re-evaluar en el menor periodo posible de tiempo.   
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Día Mundial del Delirium 2018 (#WDAD2018)

Dr. Federico Carini

Médico Asociado UTI (Hospital Italiano de Buenos Aires)

Seguí el #WDAD2018 para ver las actividades que se llevan a cabo en todo el mundo en este día.

El delirium es una afección frecuente en todos los ámbitos de internación. En pacientes críticos, y más en pacientes en VM que requieren sedación, puede afectar a más del 60% de los pacientes.

El 14 de marzo se ha establecido como el Día Mundial del Delirium (World Delirium Awareness Day) para generar conciencia sobre este problema y detectar oportunidades de mejora en su prevención y tratamiento.

 

¿Qué es el delirium?

Es una falla cerebral aguda (1), que se presenta como un trastorno del estado de conciencia, inatención y pensamiento desorganizado, que fluctúa en el tiempo y es de presentación aguda (no es demencia, aunque la demencia es un factor de riesgo para delirium)

En medicina intensiva es habitual tratar con pacientes en estado crítico. Eso suele traducirse en la falla de distintos órganos. En sepsis, por ejemplo, es habitual encontrar pacientes con insuficiencia renal aguda, hipotensión severa, incluso con alteración de la función hepática. Sin embargo, la función cerebral es más difícil de evaluar. Muchas veces esos pacientes requieren ventilación mecánica, y de la mano de esa maniobra suele venir la administración de drogas sedantes. Es entonces cuando perdemos la única “ventana” que tenemos para controlar la función cerebral.

¿Porqué se produce?

El concepto de “Triada de la UTI” permite interpretar mejor la relación entre delirium, sedación y dolor.

¿Cómo se diagnostica en UTI?

El desarrollo del ICU-CAM por el equipo de Ely en 2001 ha permitido que todo el equipo de UTI pueda diagnosticar rápidamente el delirium.

Es una herramienta muy fácil de aplicar, que no toma en general más de 30 segundos.

Herramientas de predicción del riesgo de delirium

La posibilidad de predecir el riesgo de presentar delirium durante la internación en UTI puede ayudar a hacer un triage inicial de los pacientes, reforzando las medidas de prevención no farmacológica en aquellos pacientes con mayor riesgo. Más aún, sabiendo que estas medidas son complejas por el tiempo que insumen, definir la población de riesgo probablemente pueda permitir optimizar el tratamiento de estos pacientes.

El grupo de van den Boogard, en Holanda, desarrolló una herramienta denominada PRE-DELIRIC que ha demostrado ser útil para la predicción del delirium en paciente críticos en UTI. Existen varias herramientas online que en pocos minutos permiten catalogar el riesgo de cada paciente (https://www.evidencio.com/models/show/608,)

 

Intervenciones no farmacológicas para prevención y tratamiento del delirium

El concepto eCASH (2), propuesto por Vincent et al., es un buen punto de partida para comenzar a discutir las medidas de tratamiento no farmacológico. El confort como primera necesidad, la adecuada analgesia, mínima sedación y el cuidado humanizado centrado en el paciente y la familia son los ejes de ese nuevo paradigma para la medicina intensiva.

Tomado y modificado de Vincent J-L, Shehabi Y, Walsh TS, et al. Comfort and patient-centred care without excessive sedation: the eCASH concept. Intensive Care Med. 2016;42(6):962-971.

De la mano de ese concepto, el paquete de medidas ABCDEF puede entenderse como “la forma” de implementar el concepto eCASH.

En una impecable editorial de 2017 (3), Wesley Ely hace un recorrido muy rápido sobre la lógica y la filosofía detrás del concepto de ABCDEF en UTI. Asimismo, Ely es uno de los impulsores de la iniciativa ICU liberation (http://www.iculiberation.org/), motor de la mejora en el cuidado del paciente crítico en los Estados Unidos.  

Entre las intervenciones no farmacológicas para prevenir o tratar el delirum se cuentan:

  • Revisar factores fisiológicos
    • Alteraciones de laboratorio
    • Revisar listado de medicamentos
  • Retirar contención (incluso catéteres, etc) (ver LINK)
  • Nutrición e hidratación adecuadas
  • Ritmo sueño/vigilia
    • Agrupar cuidados nocturnos y reducir ruidos
  • Elementos de re-orientación y analgesia adecuada
    • Anteojos, auriculares, etc
    • Buen manejo de dolor
  • Movilización precoz
  • Estimulación cognitiva y ambiental

Sin dudas, lo más importante es comprometer y educar al equipo de profesionales que trabajan en UTI sobre este tema.

Tenemos mucho por mejorar, sin dudas el primer paso es tener real dimensión del problema actual y las estrategias para mejorarlo.

Puntos clave:

  • El delirium es una afección muy frecuente en pacientes internados en UTI.
  • Tiene impacto negativo (cognitivo y funcional) a corto y largo plazo.
  • Prolonga el tiempo de estadía en UTI y en el hospital.
  • Puede tener consecuencias en la calidad de vida posterior (Síndrome de Post UTI).
  • Su fisiopatogenia es multifactorial.
  • La detección precoz mediante herramientas simples como el ICU-CAM permite mejorar su manejo
  • No hay ningún tratamiento farmacológico aprobado.
  • La aplicación de paquetes de medidas como el ABCDEF (control del dolor, elección adecuada de analgésicos y mínima sedación, prevención / tratamiento del delirium, movilización precoz y empoderamiento familiar) son fundamentales para el manejo no farmacológico.

Sitios imperdibles:

http://www.icudelirium.org/

http://www.iculiberation.org/Pages/default.aspx

http://www.idelirium.org/

https://www.americandeliriumsociety.org/


 

(1) Crit Care Clin. 2017 Jul;33(3):461-519. Acute Brain Failure: Pathophysiology, Diagnosis, Management, and Sequelae of Delirium. Maldonado JR1.

(2) Vincent J-L, Shehabi Y, Walsh TS, et al. Comfort and patient-centred care without excessive sedation: the eCASH concept. Intensive Care Med. 2016;42(6):962-971.

(3) Crit Care Med. 2017 Feb;45(2):321-330. The ABCDEF Bundle: Science and Philosophy of How ICU Liberation Serves Patients and Families. Ely EW1.

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¡DETENGAMOS LA SEPSIS. SALVEMOS VIDAS!

Cada tres o cuatro segundos, alguien muere de sepsis. En los paises en vías de desarrollo, la sepsis provoca el 60 a 80% de las muertes infantiles. Los que sobreviven, tanto adultos como niños, a menudo luchan por sobrevivir. Es nuestro objetivo de reducir la incidencia de la sepsis en un 20% en 2020. Para ello, le pedimos su apoyo.

El Día Mundial de la Sepis es Organizado por la Alianza Global Sepsis (GSA), UNA Fundación sin Fines de Lucro, Que apoya a los Trabajadores de la Salud en el manejo de los pacientes sépticos en mas de 70 países.

El Día Mundial de la Sepsis tiene dos Objetivos: Aumentar la concientización acerca de la sepsis entre los trabajadores de la Salud, políticos y publico general. Mejorar la prevención, reconocimiento y manejo de la sepsis en Todo el Mundo

En este contexto, La Alianza Global Sepsis propuso cinco Objetivos a largo plazo para alcanzar el Año 2020 que fueron publicados en la declaración mundial por el día de la sepsis.

Leer la Declaracion en español

Comentario del Dr. Eduardo San Roman

sanromanA continuacion presentamos la traducción al español del un articulo del New England y posteriormente el aporte del editorial del Dr. Eduardo San Roman, Jefe de la Terapia Intensiva del Hospital Italiano de Buenos Aires.

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33 años de la trágica muerte de John Lennon: cuando investigar no es políticamente correcto.

sanromanComentario del Dr. Eduardo San Roman

A continuacion presentamos la traducción libre al español del articulo Silencing the Science on Gun Research y posteriormente el aporte del editorial del Dr. Eduardo San Roman, Jefe de la Terapia Intensiva del Hospital Italiano de Buenos Aires.

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