Los intensivistas también narran

Los médicos intensivistas son testigos de situaciones dramáticas que atraviesan pacientes y familiares. La posibilidad de narrarlas permite captar la magia que involucran a pesar del dolor y darle otro significado. A continuación, presentamos un relato de la Dra. Emilce Del Valle Cortez, Jefa de la Terapia Intensiva del Hospital Español y coordinadora de UTIM del Hospital Italiano de Buenos Aires, respecto de un paciente mayor que es acompañado por su mujer.
“Me acerqué despacio, bien cerquita, me quedé mirando….sucedía: él recostado sobre su cama, la había hecho suya por el simple y trascendente motivo de ser “el paciente”- no ya “un paciente”- . Tenía la identidad del vulnerable con el derecho de la sublime vida….Respiraba tranquilo, muy acompasado, como si algo hiciera ese trabajo por él….Y así transcurrían al parecer ciclos….y ciclos…y más…ojos cerrados….¿soñando quizás?
Su rostro marcaba su edad…¿la estimaba?. Rostro plácido, ¿durmiente soñando, tal vez?
Una mano pálida, con arrugas, con firmeza sujetaba una de las manos algo hinchada por cierto, tensa, del varón dormido…Acariciaba y sobaba primero una mano y luego la otra…Él estaba como rotado….plácido.
Ella mostraba, al estar sentada sobre una silla baja, su edad; su cuerpo en una posición hacia adelante, algo arqueada parecía sumisa…como esperando…¿soñando quizás?
Sucedía como todos los días en su visita…Se incorporaba con cierta dificultad. Muy cuidadosa, elevaba sus ojos hacia el techo que parecía ser su cielo. Luego miraba a su alrededor y acomodaba la sábana una vez, dos y tres….para que él no tuviese frío -decía-. Luego, se apoyaba en la baranda, apenas elevaba sus talones del piso y su mano con arrugas primero, tocaba el pecho y luego la frente del dormido….
Sucedía el ritual…en su visita…todos los días. A través del vidrio….Me quedé mirando cerquita….”
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Enfoque temporal de un médico intensivista

Dr. Marcos Las Heras, médico especialista en Cuidados Críticos y Neumonología, Coordinador Asistencial de Terapia Intensiva de Adultos del Hospital Italiano de Buenos Aires

Los continuos avances y cambios en la medicina moderna nos han centrado en un enfoque con una tendencia  biologista, basándonos en resultados de estudios, trabajos y pruebas,  lo que resulta en la toma de decisiones en lo inmediato y nos aleja de un razonamiento temporal fundamentado en las condiciones futuras de los pacientes, sus familias y su entorno.

La formación de los médicos especialistas de cuidados críticos tiene un enfoque principalmente técnico, con una notable carencia de filosofía, antropología y psicología, siendo esta una de las tantas razones sobre cómo definimos nuestra mirada, nuestro contexto y nuestras decisiones.

Cada uno de nosotros somos observadores diferentes, y probablemente vemos nuestra vida como los observadores que somos y no como en realidad pueda llegar a ser.  Un ejemplo simple se relaciona con nuestros sentidos; los sonidos, sabores, olores que percibimos continuamente generan diferentes estímulos sensoriales en cada uno  de nosotros y como consecuencia de ello, nos puede gustar o no una comida, un perfume o un color.

Rafael Echeverría en su libro Ontología del lenguaje, menciona:   

“No sabemos cómo las cosas son.  Solo sabemos cómo las observamos o cómo las interpretamos. Vivimos en mundo interpretativo”

 Entonces: ¿Deberíamos preguntarnos, si observamos  las cosas como  en realidad son o   como nosotros somos? Estas preguntas trascendentales son las que deberíamos hacernos cuando nos enfrentamos a decisiones trascendentales sobre el futuro de pacientes críticos y quizás con un mayor énfasis en aquellos que están viviendo la etapa final de su vida. Este enfoque antropológico debiera estar unido al biológico, para ir en una misma dirección y complementarse el uno con el otro teniendo en cuenta las consecuencias que se generan cuando se pierde este equilibrio. El enfoque puramente biológico, nos hace apoyar nuestras decisiones en ensayos, cohortes,  metaanálisis, reportes, opiniones de expertos, y como sabemos, la medicina ha sido, en el último tiempo, uno de los  mayores cementerios de verdades.

Hace aproximadamente 4 años, encaramos un trabajo en pacientes ancianos, mayores de 65 años, con  el objetivo de realizar su evaluación clínica, respiratoria, nutricional, motora y de calidad de vida a los 3 y 6 meses, y al año luego de ser sometidos a ventilación mecánica por más de 48 horas en nuestra unidad de cuidados críticos. A raíz de este trabajo comencé a notar las consecuencias de nuestras decisiones y el impacto que generaban en los pacientes, en su entorno familiar, social y económico.

En esta experiencia, conocí a una  paciente que me movilizó profundamente, y me llevó a replantear lo que hacemos todos los días. Dora, de 86 años, es una persona frágil con las consecuencias a cuestas de una larga vida;  sufría caídas a repetición, lo que puede llegar a ser un problema potencialmente mortal en este grupo etario.  Una  de sus caídas le generó un traumatismo torácico con una internación de 7 días en nuestra unidad, luego pasó a una sala de internación general y nos olvidamos de ella.

En su control ambulatorio a los meses del alta, descubrí una anciana decaída, angustiada y profundamente triste, que lloraba continuamente en la consulta. Me detalló su rutina diaria, haciendo referencia a lo bien cuidada que está en el geriátrico en donde por norma a todos los integrantes los baña el personal lo que le genera una terrible vergüenza, también tiene asistencia kinesiológica  y una vez a la semana  concurre un músico que toca la guitarra a pedido de ellos. Sin embargo, esto no le es suficiente y su única  motivación es que el gato del geriátrico tenga agua y comida, lo que le permite sobrellevar su monotonía diaria.

A pesar de todos los cuidados que se les brinda, Dora pide volver a su casa, estar con su perro y visitar a su hermano que se encuentra comprometido de salud; insiste en forma repetitiva que su vida cambiaría y sería feliz si pudiera volver a su casa.

Si bien esta situación no es la que se repite en forma rutinaria, y muchos de estos pacientes vuelven a tener su vida previa, y en algunos casos el episodio traumático de la internación les genera cambios personales tan profundos que los lleva a reevaluar su existencia, creo que tenemos que analizar cómo cambiar nuestra toma de decisiones en el grupo de pacientes con edad extrema  (> 80 años)  que cada día son la población más dominante en las unidades de cuidados críticos, y cuya población va a continuar en crecimiento en los próximos años.

Un estudio multicéntrico  realizado en 24 hospitales Canadienses, muestra  que un tercio de los pacientes mayores de 80 años ingresados en unidades de cuidados críticos murieron en el hospital, siendo las tasas de mortalidad más elevadas en el grupo de pacientes más frágiles,  muchos ellos luego de una estancia prolongada y recibiendo  intervenciones agresivas de mantenimiento de la vida.

La edad por sí sola no debería ser una limitante para el ingreso a las unidades de cuidados críticos,  sin embargo lo estudios de mortalidad muestran una gran variabilidad de datos en este grupo etario. Sumado al rango de edad, se debería evaluar su estado funcional y su  calidad de vida en el contexto de la patología que motiva la internación. Se carece de estudios prospectivos de seguimiento a largo plazo que nos permitan tomar decisiones, teniendo en cuenta múltiples factores como la necesidad de un cuidador para las actividades diarias, la disponibilidad de centros de asistencia a personas ancianas, el entorno familiar, social y económico  en este grupo de pacientes.

Conceptos como la limitación del esfuerzo terapéutico, íntimamente relacionada con la comunicación  de los médicos con los pacientes y sus familiares sobre diferentes aspectos como la retirada o no progresión de medidas terapéuticas, podrían ser consideradas agresivas y fútiles, y debieran ser tenidas en cuenta ya que son parte de nuestra  responsabilidad e idoneidad como médicos tratantes.

En su  libro, Ser mortal, Atul Gawande nos muestra sus recorridos sobre esta problemática,  su correlación con las diferentes culturas y como la vida actual, donde los costos de la salud, el individualismo de las sociedades occidentales, y la gran cantidad de horas que dedicamos a nuestras actividades laborales, hace que nuestros padres y abuelos se encuentren cada vez más apartados de su familias en el contexto de una mayor expectativa de vida.

Necesitamos de médicos de familia, geriatras e intensivistas que se comprometan a un cambio, generando un nuevo modelo de atención y formación para las nuevas generaciones de médicos que les permita afrontar y comprometerse con este nuevo problema endémico que se nos está presentando. Asimismo, se necesita más investigación con un enfoque más amplio en esta población, que nos brinde herramientas para facilitar la toma de decisiones y ante todo entender que el trabajo, de base, debe ser un acto de amor y no una boda de conveniencia.

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Vivencias y reflexiones gestadas en la sala de espera de UTIA

El siguiente texto fue escrito por la esposa de un paciente que estuvo internado en Terapia Intensiva durante 25 días en los momentos que ella permanecía en la sala de espera. El mismo pone de manifiesto sus vivencias con muchos matices y lucidez. Las reflexiones que acompañan su experiencia constituye un aporte valioso tanto para las personas que atraviesan una situación similar como para los profesionales y el personal de Cuidados Críticos. Imperdible su lectura.

 

Terapia intensiva: 

Un lugar donde el tiempo transcurre de formas muy diferentes, según quién es el protagonista.

La terapia intensiva es como un escenario giratorio. Las diversas circunstancias van ubicando a los personajes, a veces como protagonistas, y en otras ocasiones como actores de reparto. Para los familiares, el protagonista es el paciente internado. Y para los médicos, enfermeros y kinesiólogos, en principio, también. Pero pasado cierto tiempo, después de internar al paciente, ubicarlo en la habitación, conectarlo al respirador si fuese necesario, hacer los primeros análisis que permitan al médico facilitar una compresión diagnóstica, el protagonista pasa a ser el médico.

En esta instancia, para los familiares existen dos protagonistas: su familiar y el médico. A ambos los unen la necesidad imperiosa de estar en contacto, de hacerles saber que allí están, presentes, acompañando el minuto a minuto. En cambio, para los profesionales de la terapia intensiva, el protagonista indiscutible es el médico, quien en esta situación sufre una metamorfosis. Quizás ayudado por su guardapolvo blanco y por el mito popular sobre la imagen divina, él se transforma en un dios en la Tierra. Los familiares depositan en el médico el poder de la sanación, y a su vez él siente que tiene un poder cuasi omnímodo que le permite ver y pensar por el paciente, y en el paciente.

Así es como el convaleciente deja de ser el protagonista, transformándose en un objeto, muy preciado y cuidado, pero un objeto al fin. Y la extrema pasividad en la que se encuentra, potencia y facilita que también él mismo se sienta como tal.

Aun teniendo en cuenta que la gran mayoría de los pacientes internados sufren de desorientación témporo-espacial, y que otros presentan alucinaciones o pensamientos delirantes, manifestaciones éstas últimas que no son permanentes, cuando el paciente recobra cierto grado de conciencia se vivencia a sí mismo como un objeto.

En este punto me parece útil explicitar el hecho de que en todo delirio siempre hay un núcleo verdadero, es decir que el delirio de una persona expresa de manera, digamos barroca, aspectos de su historia que en general son relevantes para ella.

Parafraseando una canción de Pablo Milanés, “El tiempo pasa…”, y aquella persona extremadamente pasiva comienza a ocupar nuevamente su cuerpo. Su presencia comienza a expresarse. Desde el lenguaje médico se dirá que están cambiando favorablemente los valores de laboratorio, desde lo psíquico decimos que su deseo de vida está re-instalándose en su cuerpo, del que había quedado disociado cuando se produjo el shock que lo llevó a la internación.

 

Querido lector,

Aquí comienza otra vez a girar el escenario. El paciente quiere ser escuchado. El médico, dios terrenal hasta este momento, se siente interpelado por la mirada de aquel que unos momentos atrás era un objeto preciado. Pero la mirada del paciente también se transforma en un espejo, poniendo de manifiesto una situación que podría vivir cualquier mortal y, ¡claro! el médico también lo es.

Entonces, ¿cómo seguir trabajando de un modo eficaz al servicio del paciente, sin quedar atrapados de alguna manera en la imagen fascinante de lo posible? Porque es conveniente aclarar que el terror también genera fascinación. ¿Cómo dejar ese lugar cuasi endiosado y continuar acompañando al otro, ya no objeto sino sujeto con nombre y apellido?

Se impone modificar la asimetría. Ahora hay dos hombres, uno que sufre dolores en su cuerpo y en su alma como consecuencia de la vivencia desbordante que lo llevó a la internación. Y un segundo, que siente en su cuerpo y en su alma diferentes sensaciones y emociones y, ¿por qué no?, ciertos síntomas, como resultado de este acompañamiento intensivo.

El paciente, en la gran mayoría de los casos, llegó a este lugar tan temido -y en la situación extrema, paradójicamente tan deseado-, en un estado de shock que le impide saber realmente lo que le está sucediendo. Los familiares agradecen a Dios, sean creyentes o no, que su querido familiar ya esté en la unidad de cuidados intensivos. ¿Podría el médico, en una situación tan extrema, en donde cada segundo cuenta, trabajar sin cosificar al paciente?

Hace muchos años, imaginar el escenario de la terapia intensiva era, para el saber popular, comenzar un duelo que se postergaría por un cierto tiempo, una suerte de final anunciado. Hoy, gracias a los avances en el campo de la medicina y la tecnología y a la calidad del compromiso de los profesionales, la terapia intensiva es para los familiares un lugar sumamente inquietante pero también lleno de expectativas positivas.

¿Cómo humanizar este bendito escenario tan complejo?

 

Querido lector,

Con el mayor de los respetos que tengo por los queridos locos que eligieron ser médicos especialistas en terapia intensiva, entre los que se encuentra uno muy querido: mi esposo, creo que la posibilidad de humanizar este escenario reside en no temerle al paciente.

¿Cuál es el poder que tiene esa persona convertida en un objeto para generar cierto grado de temor? Como dije al comienzo, en este escenario giratorio en el que el tiempo transcurre de maneras muy diversas, a veces un minuto es una eternidad y otras pareciera un segundo. Se crea como un juego de máscaras en el que, por momentos, los médicos ven un objeto preciado, los familiares ven a un dios terreno y, en determinado tiempo que nadie sabe cuándo ocurrirá, aparece un sujeto, aparece un hombre o una mujer que al mirar provoca la caída de las máscaras en juego, en un principio la propia, y luego las de los demás actores.

Así, el poder del paciente  nace de ser simplemente un mortal, como todos los magníficos actores de este drama.

Pero…

Escuchar al paciente podría convertirse en algo así como una película futurista que trae al presente la posibilidad de una vivencia de este tipo en el futuro. Imaginarse, sentirse empáticamente desposeído, quieto y a la espera de lo que otros decidan es, para cualquier persona, y particularmente para estos queridos locos, una escena temida.

Entonces…

Justamente porque el paciente expresa una posibilidad de la vida, es que sería muy importante trabajar, con los profesionales, las ansiedades que conlleva su tarea. Ayudarlos a perder el miedo a la propia emoción en el devenir de este admirable seguimiento y acompañamiento.

Escuchar, tener en cuenta al otro, es lo que considero que podría facilitar los ineludibles protocolos de procedimiento, de acuerdo con la particularidad de cada paciente.

Pero entonces…

Tendríamos que poder acordar que no solo hay enfermedades, sino también enfermos, personas con su historia de vida que manifiestan, cada uno de un modo particular, la enfermedad.

Lic. Mónica Pelcman

Psicóloga

MN 9745

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