Cuidados Críticos: la comunicación como terapia imprescindible

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Las Unidades de Cuidados Críticos se identifican con avanzada tecnología médica y muchas veces, con elevadas esperanzas de supervivencia, pero la realidad es que, si bien son lugares en los que muchas vidas se salvan o restablecen, también lo es que muchos de los pacientes ingresados fallecen, en ocasiones después de largos, complicados y costosos tratamientos. La moderna Medicina Hospitalaria fragmenta al individuo en una serie de órganos y sistemas de los que se ocupan las distintas especialidades. Esta visión excesivamente simple y dualista lo considera formado por una parte orgánica y otra que no lo es. Es en esta segunda donde cabrían las emociones, las vivencias, los valores o la propia historia. Por norma general, las especialidades eminentemente técnicas suelen considerar todo aquello que se aparta del proceso fisiopatológico, como secundario, o al menos, fuera de su incumbencia. Pero nos guste o no, el ser humano no puede dividirse en partes aisladas entre sí. Y sobre todo, en situaciones tan delicadas, como las de un proceso grave o cerca del final de la vida, es imprescindible recuperar la visión de conjunto y considerar al individuo como la unidad que es. Una unidad con problemas orgánicos y emocionales que se entrelazan y no se pueden separar. Por ello, a la vez que se garantiza la eficaz atención al proceso patológico, no pueden desatenderse muchos otros aspectos de la persona que, cuanto más enferma, grave y vulnerable, más necesitada está de esta atención. La comunicación entendida como lo que es, atención, escucha, explicación, contención emocional, compasión, consuelo, implicación, requiere un esfuerzo que a menudo nos resulta incómodo. Tal vez debamos de una vez por todas comprender que este esfuerzo no es distinto del necesario y asumido para estudiar un procedimiento o aplicar una técnica. Y que forma parte, como muchas otras cosas, de la competencia exigible a un profesional de la Medicina.

La buena comunicación es imprescindible no solo para “confortar” en un sentido humanitario y bondadoso, sino también para “curar”, ya que permite obtener tanto la colaboración del enfermo y su familia como compartir y consensuar la opinión de los diferentes especialistas. Esto facilita enormemente las decisiones terapéuticas complicadas.

COMUNICACIÓN CON EL PACIENTE

Para tratar correctamente a un paciente es preciso tener un concepto amplio y flexible de la realidad que engloba enfermedad y enfermo. Demasiado a menudo en clínica, y aún más en Medicina Crítica, se separa la patología del sujeto que la presenta, atendiendo a lo primero (“objetivable”) como si fuera independiente de lo segundo. Pero se confunde lo real con lo objetivo. Tan real es la hipoxemia secundaria a una insuficiencia respiratoria como el pánico que pueda sentir el paciente ante la asfixia o la posibilidad de ser intubado y conectado a un respirador. A ambas realidades debe atenderse con recursos diferentes pero importantes al mismo nivel. Una breve explicación, un apretar la mano o una mirada de complicidad pueden aliviar tanto como el oxígeno necesario que se aplique. Demasiado a menudo se hace “todo” por el paciente pero sin contar con él. El paciente crítico, y más el moribundo, presenta a menudo un estado de sedación o semiinconsciencia, ya sea por la propia enfermedad o por la medicación que recibe, y no es nada infrecuente que además no pueda hablar por llevar un tubo endotraqueal. Pero el hecho de no estar completamente lúcido, no significa que no pueda comunicarse, muy al contrario, lo que ocurre es que lo hace de otra forma. Utiliza formas de lenguaje a las que no estamos habituados y que son excepcionales en el mundo apresurado y técnico en el que vivimos. El paciente grave utiliza casi siempre el lenguaje no verbal: el gesto, la mirada, la expresión. En situaciones en las que el dolor, la pena, o el miedo son demasiado fuertes, la comunicación verbal, la explícita es imposible. Como afirma Wittgenstein “hay cosas que no se pueden decir, solo se pueden mostrar”. El disconfort, el miedo, la angustia o la incomodidad se expresan sin palabras. Solo es necesario estar atento para descubrirlo y entenderlo. Aunque, en general, todos los profesionales que trabajan en las Unidades de Cuidados Críticos prestan a sus enfermos una gran dedicación, esfuerzo e interés, también es verdad que sin querer puede producirse un cierto “acostumbramiento” frente al dolor ajeno, y este dolor solo se aprecia de verdad cuando golpea de cerca o en primera persona. A veces se hacen comentarios intrascendentes al lado del enfermo que pueden malinterpretarse (“¿se estarán riendo de mí?”) o se presta poca atención a una postura que debe ser claramente incómoda o un acceso de tos por intolerar el tubo. Atender a estos pequeños detalles es fundamental y su importancia se magnifica tanto por lo que expresan como por lo que se agradecen al estar en estas situaciones. Son las cosas más sencillas las que pueden suponer una enorme diferencia en la percepción del cuidado.

COMUNICACIÓN CON LOS FAMILIARES

Desde los inicios de las Unidades de Cuidados Críticos en los años 50 hasta hace unos años, la prioridad absoluta en la atención al paciente crítico era la recuperación de sus funciones vitales. La diligencia, la eficacia y en definitiva las acciones resolutivas ocupaban el 90% del tiempo y la dedicación. Y se consideraba la información a los familiares como una tarea adicional, necesaria y casi siempre incómoda, por cuanto se desviaba de lo realmente importante y objeto de atención, que era el estado del enfermo. En los últimos años, se va produciendo un lento cambio de mentalidad a la vez que varios estudios observacionales han mostrado cómo el descontento de familiares no se relaciona con los tratamientos médicos o con el curso de la enfermedad, sino con la deficiente comunicación con los profesionales. Es frecuente que los familiares de aquellos pacientes que fallecen en Unidades de Cuidados Críticos presenten síntomas de ansiedad, depresión o incluso el síndrome del estrés postraumático. Y es que si la muerte de alguien muy querido es un hecho que provoca una intensa tristeza y dolor, el hecho de que ésta se produzca en una unidad especialmente dedicada a salvar vidas, y en la que se han depositado esperanzas, es todavía si cabe más duro y más estresante cuando éstas se truncan y la muerte acaba por llegar. La comunicación entonces se convierte en una necesidad específica y en un componente esencial de satisfacción de las familias de enfermos que mueren en una UCI.

Al ingresar en Unidad de Cuidados Críticos el papel de la familia cambia y adquiere un protagonismo que no tenía en otros momentos de la evolución de la enfermedad. Antes, con el paciente consciente y lúcido, podía ejercer un cierto proteccionismo, pero ahora se encara a la fuerza con la realidad, y aunque experimente angustia, pena, o desánimo muchas veces ha de compartir con el médico decisiones dolorosas. Aunque existan directrices anticipadas, son los allegados quienes, con el médico, deberán afrontar la situación y las decisiones a tomar. Pero la decisión familiar está condicionada a la forma como el médico plantea la situación. La manera de exponerlo modula la comprensión de la realidad por parte de los familiares, de ahí la importancia de ser objetivo pero empático, acompañando en el proceso y ayudando a solventar las dificultades que conlleva la situación. Aunque esta afirmación parezca simple, llevarla a la práctica de manera correcta es extremadamente difícil. Nuestra realidad cotidiana no es especialmente halagüeña. Opiniones recogidas, tanto en la literatura como de viva voz, muestran que los familiares de pacientes ingresados en una UCI identifican la buena comunicación con los profesionales como uno de los factores más importantes y menos conseguido de la calidad de la asistencia(15-16). En un trabajo reciente se investigó cuáles eran las cualidades apreciadas en un buen intensivista, si habilidades científico-técnicas o relacionales. Los resultados mostraron que los entrevistados no se decantaron por unas u otras, pues no las consideraban excluyentes sino al mismo nivel. Centrándonos en la práctica del día a día, en primer lugar sería bueno cambiar el concepto de “información” por el de “entrevista con familiares”, ya que éste último engloba muchas más cosas que el simple parte médico.

Las decisiones terapéuticas son del facultativo, no obstante los familiares una vez bien informados se implican en ella, una vez comprendida la situación y la razonabilidad de la actuación propuesta. Tener en cuenta los “tempos” es importante. No todos asimilamos las cosas a la misma velocidad ni de la misma forma. Una noticia impactante (como pueda ser el planteamiento de una mala evolución y la conveniencia de no seguir adelante con el soporte vital) puede entenderse pero no asimilarse al mismo tiempo. Es probable que inicialmente se nieguen las evidencias o que se busquen culpables de lo que está ocurriendo. Ocultar información no es correcto, pero demasiada información sobre todo repetitiva cuando el paciente lleva tiempo ingresado, abundando en el mal pronóstico de forma continuada, también puede serlo. Los límites han de personalizarse y no pueden preverse de antemano. La información duele. Si se es capaz de irla dosificando, puede resultar menos dañina. Por esto, es muy peligroso informar sin preguntas previas, sin escuchar antes hasta que punto se sabe y hasta donde se quiere y se necesita saber.

No es infrecuente que sin darse cuenta médico y familia estén hablando de cosas distintas. La tensión emocional suele enturbiar la capacidad de comprensión y además, entender los conceptos técnicos (intubación, drogas vasoactivas) es especialmente complicado. Es por ello que hace falta paciencia y esfuerzo para explicar, poner ejemplos y verificar qué es lo que se ha comprendido. Cuando el deseo de que la realidad fuera distinta a la que es, la misma ansiedad puede hacer que se malinterpreten comentarios neutros o mejorías parciales como una mejoría global que no existe y se alimenten falsas esperanzas. Una de las situaciones más difíciles es la que precisa de un giro emocional, desde la esperanza de curación (por ejemplo quien ingresó para una intervención quirúrgica con diagnóstico incierto) a la aceptación de medidas paliativas o de limitar el soporte vital. En estos casos es imprescindible acompañar la verdad, de la certeza de que no porque no exista curación se abandonará al paciente. Es momento de reconducir la esperanza. Hay que evitar que se pueda percibir la sensación de que se “tira la toalla” o que no vale la pena hacer nada más. expresiones que llevan implícito un cierto abandono. Hacer hincapié en que se estará bien atento a la evolución, que diariamente se reevaluará la situación y que si se detecta dolor, malestar o sufrimiento se tratará de inmediato.

Cuando se han tomado las decisiones pertinentes o ante la inmediatez del fallecimiento, sólo queda la actitud de disponibilidad, silencio y escucha. Hace unos meses un estudio publicado en el New England Journal of Medicine, demostró a través de un ensayo clínico aleatorizado cómo la escucha activa y el hecho de suscitar preguntas por parte del profesional durante la entrevista familiar fue capaz de disminuir significativamente el impacto emocional y la tendencia ansiosa depresiva de familiares de pacientes críticos a los que se les comunicó la no respuesta al tratamiento que se estaba aplicando. Los familiares obtuvieron alivio porque se les dio tiempo para asimilar la información, expresarse y sentirse escuchados. Pudieron crear este espacio interior necesario para reubicarse en una realidad que se impone sin remedio.

CONCLUSIÓN

La Medicina Crítica, que tanto ha avanzado en los últimos años, se enfrenta a un nuevo reto. Lograda la eficacia en la lucha contra la enfermedad en muchos casos, debe ahora ser capaz de personalizar la asistencia, considerando al paciente no solo desde la perspectiva biológica, sino también desde la humana, biográfica y social. Se trata de cambiar la “máxima eficacia contra la enfermedad por la máxima ayuda a la persona enferma”. Tal y como van sugiriendo algunos autores, el verdadero éxito de la terapia intensiva debería considerarse no solo por el número de vidas salvadas, sino según la calidad de estas vidas preservadas o restablecidas, también por la calidad de las muertes de todos aquellos cuyo mejor interés haya sido no continuar con agonías interminables y en definitiva, por la calidad de las relaciones humanas que se establecen alrededor de cada persona que fallece.

 

Tomado y modificado de: Llubiá, C. (2008). Cuidados críticos: la comunicación como terapia imprescindible. Psicooncología5(2/3), 233. Puede leer el texto original haciendo click en este link: http://revistas.ucm.es/index.php/PSIC/article/view/PSIC0808220233A/15366

Imagen tomada de: https://www.canceradvocacy.org/news/challenges-of-care-coordination-in-a-fragmented-health-care-system/

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