Inicio Inscripción: 05/08/2019
Inicio curso: 25/08/2019
Curso 100% virtual
Clases disponibles las 24 hs que permiten regular tu propio ritmo de estudio
Actividades en campus virtual Tutoria permanente
Costo:
$4000 (Argentina)
USD 100 (fuera de Argentina)
Jornadas de actualización organizadas en conjunto por la Sociedad de Terapia Intensiva y la Neurocritical Care Society, con mas de 50 referentes internacionales y nacionales.
Enfermeros, Médicos, Kinesiologos, Farmacéuticos, Bioquímicos y Nutricionistas.
@neurocriticos
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Referencia: Thrombectomy for Strokeat 6 to 16 Hours with Selection by Perfusion Imaging. N Engl J Med. 2018 Feb 22;378(8):708-718. doi: 10.1056/NEJMoa1713973. Epub 2018 Jan 24.
La trombectomía mecánica está actualmente recomendada para pacientes con stroke isquémico dentro de la ventana de 6 horas desde el inicio de los síntomas.
El tratamiento endovascular en pacientes con inicio de síntomas dentro de las 6-16 hs resulta en mejor resultado funcional que tratamiento médico solo en pacientes con oclusión proximal y tejido isquémico pero no infartado.
Como fortalezas se puede mencionar que presento el diseño adecuado para la pregunta que quería responder, estableciendo objetivos primarios de vital importancia para la práctica clínica habitual, a diferencia del DAWN el objetivo primario fue el Rankin Modificado convencional, lo que hace mas fácil su interpretación. Otro punto a favor del Defuse fue que el mismo no estaba patrocinado por la industria, por lo que se permitió el uso de cualquier dispositivo aprobado por la FDA, lo que le otorga validez mayor externa al estudio.
En los criterios de inclusión se diferencia del DAWN, en utilizar parámetros imageneologicos exclusivamente para determinar la penumbra isquémica, mediante el software Rapid®. Esto si bien le puede quitar validez externa por la poca disponibilidad de este software automatizado, se debe destacar que las mediciones de penumbra y core de infarto se pueden hacer mediante cualquier sistema validado para tal fin.
De la tabla 1, se deducen resultados similares al DAWN, con pacientes con infartos chicos 9-10 ml y volúmenes de penumbra isquémica 10 veces superiores (114 ml). También se observa que el grado de NIHSS era de 16 similar al DAWN. Todo esto pone el foco nuevamente en la circulación colateral, sin la cual no podría darse esta situación de penumbra isquémica grande con infarto chico. Es decir los pacientes que se benefician de trombectomía mecánica luego de las 6 hs, son aquellos que tienen una circulación colateral adecuada para poder perfundir el tiempo necesario hasta la reperfusión la zona de penumbra isquémica y así mantener la viabilidad celular, que es lo que realmente marca la diferencia.,
Llama la atención que a pesar de la franca mejoría de los resultados neurológicos, el volumen de infarto a las 24 hs en ambos grupos eran similares (35 vs 41 ml). Esto se explica gracias a la circulación colateral, es decir que todavía a las 24 hs todavía había penumbra isquémica en el grupo control que podría beneficiarse en caso de trombectomía por el lento crecimiento del core del infarto en pacientes con circulación colateral adecuada. Posiblemente a las 48 hs el volumen del infarto entre los grupos sería diferente, pero no fue evaluado en el presente trial.
El trial fue terminado de forma prematura por el análisis interino provocado por los resultados del DAWN, por lo que el análisis de subgrupos pierde potencia.
Al igual que el DAWN la mayoría de los eventos son no presenciados por lo que nos deja igualmente el interrogante de la real ventana de estos de pacientes.
Si bien en el Defuse 3 se usaron criterios imagenologicos que permitió incluir a pacientes que no podrían haber sido incluidos en el DAWN, la población también muy seleccionada por el requerimiento de tener una gran penumbra isquémica con un infarto de volumen pequeño. Podemos observar que cada centro pudo reclutar aproximadamente 4-5 pacientes por año, siendo que son centros con alta experiencia en patología vascular.
Conclusión
El Defuse confirma los resultados de estudio DAWN utilizado criterios imagenelogicos exclusivamente, pero la misma plausibilidad biológica y por ende se refuerzan mutuamente. Se deja claro que en pacientes con áreas de penumbra isquémica extensa e infarto pequeño la trombectomía mecánica hasta las 16 o 24 hs según el criterio utilizado es beneficiosa. Hay que destacar que los centros deben adaptar los criterios de inclusión y realizar una correcta selección de los pacientes que se beneficiarían de este procedimiento.
Dr. Nicolás M Ciarrocchi
Coordinador Sección Neurointensivismo
www.nicolas.ciarrocchi@hiba.org.ar
Referencia: Thrombectomy 6 to 24 Hours after Stroke with a Mismatch between Deficit and Infarct. N Engl J Med. 2018 Jan 4;378(1):11-21. doi: 10.1056/NEJMoa1706442. Epub 2017 Nov 11.
La trombectomía mecánica está actualmente recomendada para pacientes con stroke isquémico dentro de la ventana de 6 horas desde el inicio de los síntomas.
El estudio demostró que en pacientes con stroke isquémico secundario a oclusión de la arteria carótida o arteria cerebral media en su porción proximal, que fueron visto normales dentro de las 6 a 24 hs, y que tienen un mismatch entre la severidad del déficit neurológico y el volumen del infarto, la trombectomía mecánica más tratamiento médico resulto de mejores resultados funciones y más independencia a los 90 días que el tratamiento médico solo.
Como fortalezas se puede mencionar que presento el diseño adecuado para la pregunta que quería responder, estableciendo objetivos primarios de vital importancia para la práctica clínica habitual. Por otro lado la randomizacion de los grupos fue pareja sin diferencias relevantes. Como debilidades se menciona que el estudio esta patrocinado por la industria, lo que llevo a que solo se podía utilizar un tipo de dispositivo. Por otra parte el análisis del volumen del infarto en la mayoría de los casos se realizó con un software automatizado pudiendo bajar la validez externa por la baja disponibilidad del mismo, sobre todo en Latinoamérica.
Al observar la tabla 1, se puede determinar que los pacientes tenían severas alteraciones clínicas con NIHSS promedio de 17, que sobrepasaba largamente el valor de corte de 10 propuesto en el diseño pero volúmenes de infarto muy pequeños de en ambos casos menores a los 10 ml en promedio. Es decir eran pacientes con muchos síntomas y poco infarto, por lo que el área de penumbra isquémica se presume era voluminosa. La explicación para esto es, la circulación colateral, que permite mantener el flujo sanguíneo cerebral en el área de penumbra hasta la trombectomía más alla de las 6 horas, siendo imposible mantener la viabilidad celular en contexto de circulación colateral deficitaria. Esto reduce el número de pacientes que se pueden beneficiar de este tratamiento, de hecho, el estudio fue realizado entre septiembre de 2014 y febrero del 2017 en 26 y se reclutaron 206 pacientes en total, es decir poco más de 3 pacientes por año por centro.
El hecho de la que la mayoría de los eventos fueran no presenciados, deja el interrogante sobre la real ventana de estos pacientes. Ya que como sabemos el paciente puede presentar los síntomas desde cualquier momento de haber sido visto normal hasta el momento de observarse el déficit. Por ejemplo, un paciente se va a dormir si déficit pero al despertar lo tiene, el mismo se puede desarrollar desde pocos minutos luego de dormir, hasta pocos minutos previos a despertar sin poder establecer un claro inicio de los síntomas. Cabe destacar que en la práctica clínica esto se observa con frecuencia por lo que el diseño de este estudio es totalmente valido para esta población.
Llama la atención que los del grupo control fueron más negativos que en otros trials de trombectomía, pero cabe destacar que estos pacientes estaban excluidos de la ventana de trombolísis.
El estudio fue finalizado de forma prematura por alcanzar los objetivos en el análisis interino, pero esto le saco potencia para el análisis de los diferentes subgrupos.
El Dawn trial, junto con el Defuse trial (analizado en otro artículo), han mostrado de forma contundente que la trombectomía mecánica en un grupo selecto de pacientes con stroke isquémico es beneficiosa con un NNT de 2 para disabilidad y de 2.8 para independencia en el Dawn. Sin duda han abierto la posibilidad de tratamiento a un grupo muy importante de pacientes y actualmente se lo considera como una recomendación fuerte para este grupo de pacientes.
Hay que recordar que el hecho de que este grupo de paciente se pueda ver beneficiado con la trombectomía mecánica, en Latinoamérica debemos seguir focalizándonos en aumentar la cantidad de pacientes que pueden llegar a tener el tratamiento trombolítico ya que el tratamiento de trombectomía de ventana extendida esta destina a un grupo reducido de pacientes.
Dr. Nicolas M Ciarrocchi
Coordinador Sección Neurointensivismo
www.nicolas.ciarrocchi@hiba.org.ar
El equipo docente del CuVeMe-E está en plena tarea de revisión y actualización de los contenidos del curso.
En 2021 habrá un CuVeMe-E renovado y más robusto con nuevas actividades y estrategias educativas.
Te esperamos en 2020.
Próxima apertura inscripción: 1 de febrero de 2020
Próximo inicio del CuVeMe-E 2º edición: abril 2020
¡Hasta pronto!
Consultas: ana.diaz@hiba.org.ar
El curso está especialmente orientado, aunque no limitado, a: médicos intensivistas, emergentólogos, médicos especialistas en medicina interna, cirujanos y enfermeros que se desempeñan en sectores de cuidados críticos.
Actualizar el conocimiento sobre la enfermedad trauma, el manejo inicial del paciente politraumatizado, el abordaje específico de cada sistema afectado y el análisis de situaciones especiales. Para esto utilizaremos un método de aprendizaje a distancia con recursos tecnológicos audiovisuales.
El curso comprende 13 clases dividas en 3 módulos:
-Inscripción: desde 30 de Julio 1018
– Inicio: 20 de Agosto
El objetivo general del curso es brindar de forma concisa y didáctica las herramientas para comprender los principales métodos de monitoreo hemodinámico disponibles en la actualidad y su aplicación en el manejo del shock. Además se revisaran las principales características fisiopatológicas de las diferentes disfunciones orgánicas y la forma de aproximación al tratamiento y sostén de las mismas.
El curso está especialmente orientado, aunque no limitado, a: médicos intensivistas, emergentólogos, médicos especialistas en medicina interna y enfermeros que se desempeñan en sectores de cuidados críticos.
El curso comprende 14 clases dividas en 5 módulos.
-Introducción
-Monitoreo Hemodinámico funcional – Respuesta a fluidos
-Monitoreo Invasivo
-Monitoreo No invasivo
-Disfunciones orgánicas
Para la aprobación del curso se deberá rendir un examen final de modalidad virtual mediante la plataforma del campus virtual. Sera un examen de 40 preguntas de elección múltiple con solo una respuesta correcta, con requerimiento del 70% (28 preguntas) para su aprobación. Se dispone de dos intentos para cumplir el objetivo.
-Inscripción: desde 30 de Julio 1018
– Inicio: 6 de Agosto
Viernes 27 de Abril 2018 – 9 a 16:30 horas
Director: Dr. NM Ciarrocchi
Taller practico sobre manejo y utilidad de Scores pronósticos y de clasificación mas comúnmente utilizados en las unidades criticas y servicio de emergencias para la toma de decisiones. Se resolverán casos clínicos con imágenes seleccionadas y discusión de los mismos de forma grupal con tutores a cargo, para lo cual se requiere inscripción previa. Se entregaran certificados de asistencia. Scores a revisar:
– NIHSS
– Marshall Score
– Hunt y Hess
– Escala de Fisher Modificada
– ASPECTS Score
Actualización según las normas del curso ENLS 
DESTINATARIOS:
El curso está especialmente destinado aunque no limitado a: médicos intensivistas, neurólogos, neurocirujanos, emergentólogos, kinesiólogos o enfermeros que se desempeñan en sectores de cuidados críticos.
OBJETIVO:
Actualizar el conocimiento de las patologías más frecuentes que comprometen el sistema nervioso central en el ámbito de la Terapia Intensiva a través de un método de aprendizaje a distancia y con recursos tecnológicos audiovisuales.
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Curso de modalidad completamente virtual, estima una dedicación semanal, promedio, de 4 a 6 horas. Cada participante tendrá su propio ritmo de estudio y la dedicación dependerá también de su formación y experiencia profesional previa en los contenidos que este curso desarrolla. Para el mejor aprovechamiento del material se recomienda conocimiento básico de inglés.
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