El doctor Eduardo San Román, jefe de terapia Intensiva para adultos del Hospital Italiano. "Antes, a terapia intensiva iban los moribundos. Ahora, la mortalidad ronda sólo el 14%". 25.10.2018 Foto. Maxi Failla buenos aires eduardo San Roman jefe de terapia Intensiva para adultos medico del hospital italiano nota entrevista reportaje

Eduardo San Román: “El mejor atributo que puede tener un médico con su paciente es ser compasivo”

Nació en un conventillo de la Boca. Su papá sólo hizo la primaria y su mamá era maestra. Ese hogar muy humilde, no le impidió a Eduardo San Román ir al colegio. A los ocho años, sin embargo, se enfermó de tuberculosis. Lo atendía un médico del barrio y para las prácticas específicas su mamá lo llevaba al hospital. Cincuenta y tres años después, San Román invita un café. Es el jefe de la Terapia Intensiva para adultos del Hospital Italiano. Junto a su escritorio están los frasquitos con las pastillas para tratar la tuberculosis que guardó su mamá. Junto a la computadora de San Román también hay una guitarra que le regaló un paciente.

¿A un paciente crítico, el médico debe informarle sus posibilidades de vida?

Uno no puede decir al paciente lo que no pregunta o no quiere saber. Si el paciente no pregunta “qué chances tengo”, “qué me encontraron en la cirugía” o “si me voy a morir”, no tenés por qué decírselo. El médico le pregunta qué necesita saber. Lo importante es ser compasivo. Es el mejor atributo que debe tener un médico. No hay por qué tirarle una estadística en la cara. En Estados Unidos, sin que el paciente o su entorno pregunte, el médico te recita la estadística de prepo. Es casi una obligación legal. Mucha gente quiere saberlo porque necesita organizar temas personales. En la América más hispana o latina, el medico le cuenta al paciente todos los elementos para que comprenda la situación. Y los detalles, eso es de acuerdo a lo que el paciente quiera saber.

¿Saber todo puede repercutir en la recuperación del paciente?

En la terapia intensiva hablás poco con el paciente porque en general están sedados por su gravedad. Pero si el familiar es un matemático o un ingeniero o alguien que maneja números, te preguntan directamente qué chances tiene su familiar de sobrevivir. Sin embargo, la gente común, que no está vinculada al pensamiento matemático o exacto, no quiere saber absolutamente todo. Y, en la práctica, el médico aprende esa destreza de cómo manejarse con el interlocutor.

¿Cómo es trabajar en el filo entre el Cielo y la Tierra?

Me recibí en 1980, en pleno auge de la explosión tecnológica y eso influyó mucho en la terapia intensiva. Era el chiche nuevo porque todo empezó a ser medible. Pero justamente por esa característica de vivir en el filo con la muerte, no mucha gente se dedicaba a esta especialidad. Sin embargo hoy, la terapia intensiva no representa ese límite entre la vida y la muerte.

¿Por qué?

En los ‘60 llegaban sólo los desahuciados. La mortalidad rondaba el 80% en terapia intensiva. Y ahora está cerca del 14%. Y varía según la especialización y la patología. En las unidades de grandes quemados la mortalidad es mayor. Como en la gente de edad avanzada o con un ACV. En el Hospital, en general, la muerte no supera el 15%. Lo mejor que le puede pasar a un paciente es tener un médico que se dedique a él. El médico de cabecera, que sigue existiendo, pero debe adaptarse a las nuevas tecnologías.

¿Qué significa la humanización en terapia intensiva?

A eso apuntamos. Nancy Molter, una enfermera norteamericana, dice: “Las familias no son visitas en la terapia intensiva, son mucho más. Debería haber un espacio especial para su comodidad y compartir una habitación”. Son discusiones permanentes en la medicina. La familia también debería participar en las discusiones profesionales y recibir la información adecuada. Si el familiar está sentado al lado del paciente, sin hacer nada, también eso lo angustia o empieza a interpretar mal los sonidos del monitor y le genera estrés. Lo mejor es darle tareas. Que ayude a higienizar al paciente. O aprender junto al kinesiólogo las maniobras para ayudar a rehabilitar al familiar, ponerle crema, etc.

¿Y si la familia no lo quiere hacer?

No lo hace. Pero la mayoría quiere. Se sienten útiles. La humanización tiene que estar en todo el hospital no sólo en la terapia intensiva. Pero la primera humanización es la accesibilidad a la salud. La gente tiene que poder recibir la medicina adecuada, y no que eso dependa de tu condición económica. En los mejores hospitales del mundo miden la accesibilidad, que es el seguro de salud universal. En el mismo hospital donde se atiende el rey se atiende la gente común. Además, los hospitales deben invertir más en atención primaria y medicina preventiva. Y menos papeleo. Por último, los hospitales deberían dedicarse más al trabajo social y la educación para la gente. Por ejemplo, mandarle un correo al paciente con qué controles le tocan.

¿Qué es la muerte?

Es un hecho natural que queremos tener lo más lejos posible. Aún así, es lo que cierra el ciclo vital. Pero a nadie le gusta morir, sobre todo cuando te va bien o disfrutás. Alguien que sufre te dice “me quiero morir”. Lo dicen en serio y pienso que tienen razón. Cuando no podés evitar el sufrimiento de alguien, tenés que aliviarlo. Es la medicina paliativa, una especialidad que te permite vivir más tiempo, lo mejor posible. En el mundo burgués, donde la gente come dos veces por día y se va de vacaciones, sólo el 10 % se muere en forma repentina. Eso te da la oportunidad de pensar en la muerte. La muerte digna es evitar el encarnizamiento terapéutico. Es decir, no seguir interviniendo con medidas extraordinarias que no redundan en un beneficio sino en prolongar artificialmente la vida atada a las máquinas, sin un resultado final adecuado.

Señas particulares

Eduardo San Román, 61 años, es médico especialista en terapia intensiva. Se recibió en 1980 en la UBA y desde 1982 trabaja en el Hospital Italiano de Buenos Aires en Terapia Intensiva. Desde 2010 es el director de este área. En 1990 estuvo en el Jackson Memorial Medical Center de Miami donde se especializó en Trauma. En 1993 pasó por el Medical Center de la Universidad de Pittsburgh, en el área de Trasplante Pulmonar y Recuperación. Y en 1995 hizo entrenamiento en síndrome pulmonar por hantavirus, en Atlanta. Tiene un hijo que es periodista y vive en Madrid.

 

Foto. Maxi Failla. Buenos Aires. Eduardo San Roman jefe de terapia Intensiva para adultos médico del Hospital Italiano nota entrevista reportaje

Fuente; Clarín Opinión 11/11/2018https://www.clarin.com/opinion/eduardo-san-roman-mejor-atributo-puede-tener-medico-paciente-compasivo_0_YIeNnCXbn.html

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Analisis Critico Defuse III Trial: Thrombectomy 6 to 16 hours with selection by Perfusion Imaging

Referencia: Thrombectomy for Strokeat 6 to 16 Hours with Selection by Perfusion Imaging. N Engl J Med. 2018 Feb 22;378(8):708-718. doi: 10.1056/NEJMoa1713973. Epub 2018 Jan 24.

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Situación

La trombectomía mecánica está actualmente recomendada para pacientes con stroke isquémico dentro de la ventana de 6 horas desde el inicio de los síntomas.

Diseño del estudio

  • Multicéntrico, randomizado, open-label
  • 38 centros en los Estados Unidos
  • De mayo 2016 a mayo 2017
  • Criterios de Inclusión
    Criterios Clínicos

    •  18 a 90 años
    •  NIHSS ≥ 6 previo y posterior a randomizacion
    • Rankin Modificado previo ≤ 2
    • Inicio de síntomas dentro de las 6 a 16 hs, o desde la última vez visto sin síntomas
      Criterios Imagenologicos (deben cumplir todos)
    • Volumen de Infarto menor a 70 ml
    • Relación volumen de penumbra isquémica/ volumen de infarto > 1.8
    • Penumbra Isquémica mayor a 15 ml
    • Oclusión de arteria carótida cervical o Intracraneana o porción proximal de arteria cerebral media.
  • El volumen del infarto fue medido a través de un sistema informatizado en todos los centros (Rapid® Software) mediante el uso de Angiotomografía (AngioTC) o Angioresonancia (AngioRM) con perfusión en ambos casos
    Criterios de Exclusión

    • Plaquetopenia < 50.000 / mm3 o Presión Arterial >185-110 mmHg
    • Intento de trombectomía previo dentro de las 6 hs del inicio de síntomas
    • ASPECTS < 6
    • Tumor Cerebral
    • Disección Carotidea con obstrucción al flujo
    • Stent Intracraneal en mismo territorio
    • Oclusión Sintomática en más de un territorio
  • La trombectomía se podía realizar con cualquier dispositivo aprobado por la FDA según criterio del neurointenvensionista.
  • Se permitía la angioplastia con o sin stent en caso de estenosis u oclusión carotidea.
  • El objetivo primario fue Rankin Modificado a los 90 días
  • El objetivo secundario de eficacia fue independencia funcional a a 90 días según Rankin Modificado 0-2
  • Además midieron volumen del infarto a las 24 hs, porcentaje de crecimiento del infarto a las 24 hs, porcentaje de reperfusión, porcentaje de recanalización a las 24 hs por angiotc o angiormn.
  • El objetivo de seguridad fue muerte a los 90 días, hemorragia intracerebral sintomática dentro de las 36 hs del inicio de los síntomas (Aumento de 4 puntos de NIHSS mas Hemorragia en Imagen de cerebro)
  • Se planifico un total de 476 pacientes, pero el trial fue detenido prematuramente luego del análisis interino provocado por los resultados del DAWN Trial, mostrando el cumplimiento de los objetivos primarios con un total del de 182 pacientes luego de 1 año de reclutamiento.

Resultados

  • 182 Pacientes – 92 a endovascular y 90 a tratamiento medico
  • De la tabla 1 se destacan los siguientes datos
    • Promedio de edad de 70 años
    • Promedio de NIHSS de 16 en ambos grupos
    • Evento presenciado 34% vs 39% en trombectomía y medico respectivamente
    • Volumen del infarto 9.4 vs 10.1 en trombectomía y medico respectivamente
    • Volumen de penumbra 114.7 vs 116.1 en trombectomía y medico respectivamente
    • Oclusión en ACM 65 % vs 60 % en trombectomía y medico respectivamente
    • ASPECTS 8 en ambos grupos
    • 59 minutos desde imagen a inicio de trombectomía
    • 38 minutos desde inicio de trombectomía hasta reperfusión
  • De los resultados de eficacia se destaca que Rankin M de 3 vs 4 con un Odds Ratio de 2.77 (1.63-4.7)
  • Se observó independencia funcional 45 % vs 17 % en trombectomía y medico respectivamente
  • En seguridad se observó una mortalidad de 14% vs 26 % en trombectomía y medico respectivamente siendo estadísticamente significativo. El resto de los resultados de seguridad no fueron diferentes entre ambos grupos
  • Se observó reperfusión mayor al 90% del territorio en 79% vs 18 % y recanalización completa a las 24 hs en 78 % vs 18 % en trombectomía y medico respectivamente. (Cabe destacar que varios pacientes no fueron estudiados por lo que estos datos corresponde solo a una parte de la población)
  • NO se observaron diferencias en el volumen del infarto a las 24 hs ni en su porcentaje de crecimiento.
  • El análisis de subgrupos no mostro cambios en los resultados en la mayoría de los grupos pero se destaca que la finalización anticipada le quita potencia al análisis de subgrupos.
  • Datos de Tratamiento endovascular
    • Se alcanzó un TICI 2 b o 3 en el 76 %
    • Se utilizó stent retriever en 66 %
    • 12 % requirió angioplastia y/o stent en carótida cervical

Conclusión de los Autores

El tratamiento endovascular en pacientes con inicio de síntomas dentro de las 6-16 hs resulta en mejor resultado funcional que tratamiento médico solo en pacientes con oclusión proximal y tejido isquémico pero no infartado.

Análisis Crítico

Como fortalezas se puede mencionar que presento el diseño adecuado para la pregunta que quería responder, estableciendo objetivos primarios de vital importancia para la práctica clínica habitual, a diferencia del DAWN el objetivo primario fue el Rankin Modificado convencional, lo que hace mas fácil su interpretación. Otro punto a favor del Defuse fue que el mismo no estaba patrocinado por la industria, por lo que se permitió el uso de cualquier dispositivo aprobado por la FDA, lo que le otorga validez mayor externa al estudio.
En los criterios de inclusión se diferencia del DAWN, en utilizar parámetros imageneologicos exclusivamente para determinar la penumbra isquémica, mediante el software Rapid®. Esto si bien le puede quitar validez externa por la poca disponibilidad de este software automatizado, se debe destacar que las mediciones de penumbra y core de infarto se pueden hacer mediante cualquier sistema validado para tal fin.
De la tabla 1, se deducen resultados similares al DAWN, con pacientes con infartos chicos 9-10 ml y volúmenes de penumbra isquémica 10 veces superiores (114 ml). También se observa que el grado de NIHSS era de 16 similar al DAWN. Todo esto pone el foco nuevamente en la circulación colateral, sin la cual no podría darse esta situación de penumbra isquémica grande con infarto chico. Es decir los pacientes que se benefician de trombectomía mecánica luego de las 6 hs, son aquellos que tienen una circulación colateral adecuada para poder perfundir el tiempo necesario hasta la reperfusión la zona de penumbra isquémica y así mantener la viabilidad celular, que es lo que realmente marca la diferencia.,
Llama la atención que a pesar de la franca mejoría de los resultados neurológicos, el volumen de infarto a las 24 hs en ambos grupos eran similares (35 vs 41 ml). Esto se explica gracias a la circulación colateral, es decir que todavía a las 24 hs todavía había penumbra isquémica en el grupo control que podría beneficiarse en caso de trombectomía por el lento crecimiento del core del infarto en pacientes con circulación colateral adecuada. Posiblemente a las 48 hs el volumen del infarto entre los grupos sería diferente, pero no fue evaluado en el presente trial.
El trial fue terminado de forma prematura por el análisis interino provocado por los resultados del DAWN, por lo que el análisis de subgrupos pierde potencia.
Al igual que el DAWN la mayoría de los eventos son no presenciados por lo que nos deja igualmente el interrogante de la real ventana de estos de pacientes.
Si bien en el Defuse 3 se usaron criterios imagenologicos que permitió incluir a pacientes que no podrían haber sido incluidos en el DAWN, la población también muy seleccionada por el requerimiento de tener una gran penumbra isquémica con un infarto de volumen pequeño. Podemos observar que cada centro pudo reclutar aproximadamente 4-5 pacientes por año, siendo que son centros con alta experiencia en patología vascular.
Conclusión
El Defuse confirma los resultados de estudio DAWN utilizado criterios imagenelogicos exclusivamente, pero la misma plausibilidad biológica y por ende se refuerzan mutuamente. Se deja claro que en pacientes con áreas de penumbra isquémica extensa e infarto pequeño la trombectomía mecánica hasta las 16 o 24 hs según el criterio utilizado es beneficiosa. Hay que destacar que los centros deben adaptar los criterios de inclusión y realizar una correcta selección de los pacientes que se beneficiarían de este procedimiento.

 

Dr. Nicolás M Ciarrocchi
Coordinador Sección Neurointensivismo
www.nicolas.ciarrocchi@hiba.org.ar


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Redes sociales y salud: las comunidades virtuales de pacientes

 

Las redes sociales han supuesto una evolución en el uso de Internet, dotando a la red de una capa social, la cual ha permitido que esta se centre en las personas y no en los contenidos.
Los recientes informes y estudios inciden en una tendencia creciente en el uso de Internet en salud por parte de los usuarios. Por ejemplo, en este momento, en España podemos hablar de los siguientes datos:
  • El 61,9% de la población puede ser considerada internauta
  • El 48,3% de los internautas usa la red como fuente de información en salud
  • 8 de cada 10 personas entre 18 y 55 años utiliza las redes sociales.
  • El 12,8% utiliza las redes sociales como fuente de información en salud
Pacientes y redes sociales
Los pacientes quieren tener un papel cada vez más relevante en este nuevo escenario y compartir experiencias propias sobre su salud, por lo que están proliferando espacios y comunidades en los que personas con mismos intereses o condiciones de salud, comparten información y generan conocimientos.
Las redes sociales de pacientes constituyen un buen ejemplo de lo que se puede conseguir con la fusión de salud e Internet, ya que facilitan la unión de personas alrededor de temas relacionados con la salud. Y no solo están compuestas por pacientes, sino que en ellas también participan profesionales e instituciones sanitarias.
En general los pacientes usan las redes sociales de distintas formas:
  • Redes sociales generalistas: es el caso de redes que fueron creadas con fines generales, y que son usadas fundamentalmente para ocio y comunicación con otras personas, aunque en algunos casos han sido adaptadas y reconvertidas en comunidades de salud.
  • Redes sociales específicas: creadas con el fin de aglutinar a personas que comparten una condición sanitaria, enfermedad o problema de salud específico.
  • Redes sociales informales: no fueron concebidas como tales, pero han surgido como consecuencia de la aplicación de la capa social que cubre hoy en día Internet. Es el caso de espacios de participación en blogs, foros de debate o aplicaciones móviles.
Redes sociales específicas de pacientes
Son creadas con el fin de aglutinar a pacientes con una misma enfermedad o problema de salud y en las que pueden compartir con otras personas de igual condición, información y conocimientos relacionados con la salud o enfermedad.
Las ventajas que presentan este tipo de redes frente a otras como las generalistas e informales, son las siguientes:
  • La comunidad virtual se nutre de personas que comparten un problema o enfermedad, la cual sirve de nexo o pegamento que mantiene unido al grupo.
  • Son redes muy específicas, ya que cada grupo dentro de la comunidad suele estar muy bien delimitado, centrándose toda la información alrededor de un mismo tema.
  • Permite el apoyo mutuo entre pares. Las personas que ya han vivido ciertos aspectos de una enfermedad pueden ayudar con su experiencia a otras que están empezando.
  • Permite la participación de profesionales, que en mayor o menor grado participan y aportan su punto de vista, beneficiándose también del aprendizaje de los propios pacientes.
  • Aglutinan conocimiento sobre una enfermedad en un mismo espacio: los propios pacientes aportan conocimientos obtenidos de otras redes (virtuales y reales) a la comunidad, favoreciendo el aprendizaje y la educación sanitaria de sus miembros.
  • Ayuda al filtrado de información específica,  aislándola del ruido que genera el gran crecimiento de contenidos que vive Internet.
  • Permite la creación de conexiones entre sus miembros.
Comunidades virtuales de pacientes: 
1.- Patients like me (Pacientes como yo): http://www.patientslikeme.com
Red social en inglés donde sus miembros, ubicados en todo el mundo, comparten historias acerca de sus dolencias y discuten experiencias como  reacciones  adversas de medicamentos, dosificación estrategias, nuevos fármacos y resultados de pruebas frente a múltiples enfermedades.
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2.- Red pacientes: http://redpacientes.com
Encuentra información contrastada sobre tu dolencia. Descubre gente con tus dudas e intereses en un espacio exclusivo para ello. Comparte con quienes mejor te comprenden el día a día de tu dolencia.
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3.- Forumclínic: comunidad virtual de pacientes crónicos: http://www.forumclinic.org
Forumclínic es un programa interactivo para pacientes destinado a que aumenten su grado de autonomía con respecto a su salud, utilizando las oportunidades que brindan las nuevas tecnologías. Aporta información rigurosa, útil, transparente y objetiva sobre la salud, al tiempo que favorece la participación activa de los pacientes y sus asociaciones.
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4.- Somos Pacientes: http://www.somospacientes.com
Somos Pacientes es una comunidad que ofrece un espacio compartido de información, participación, formación, servicios y trabajo colaborativo dirigido a todas las asociaciones de pacientes de España y pacientes.
No olvides visitarla –> Haz click Aquí
5.- Kronet: http://www.kronet.net
El Departamento de Sanidad Vasco  ha puesto en marcha hace poco meses  una red construida por y para las personas que viven con una enfermedad crónica, y las que las acompañan y cuidan.
No olvides visitarla –> Haz click Aquí
6.- Red Social de Cuidadoras y Cuidadores Familiares: http://cuidadoras.net/
Cuidadoras.net es un punto de encuentro de cuidadoras de familiares, profesionales y personas expertas en innovacion en cuidados.
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7.- Red Social VIVU: http://vivu.es
Vivu.es es una red social de salud en Internet que te permite crear un círculo de confianza de personas para buscar y compartir información y referencias de profesionales. Puedes crear una biblioteca y una agenda de profesionales compartida con las personas que decidas. Para lograr mejora tu salud y la de tu familia puedes hacer tres cosas: buscar y compartir información y consejos, referencias de buenos profesionales y podrás hacer preguntas siempre a gente de tu confianza.
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8.- Onsalus: http://www.onsalus.com
Es un portal divulgativo sobre salud en el que participan, médicos colegiados, centros médicos y de salud y profesionales de la salud que puedan y quieran aportan su experiencia o conocimiento para ayudar a personas que quieran recibir una segunda opinión o punto de vista.
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9.- Aorana: http://www.aorana.com
Es una comunidad dirigida a poner en contacto personas de todo el mundo que deseen compartir y mejorar su calidad de vida.
No olvides visitarla –> Haz click Aquí
10.- MieSalud.es: http://miesalud.es
En MieSalud.es las personas pueden compartir conocimiento sobre salud y buenas prácticas mediante actualizaciones de estado de 160 caracteres o menos. Este diálogo que fluye libre permite enviar mensajes, enlaces, fotos y vídeos. Es fácil encontrar y conectarse con otras personas para las discusiones privadas y hacer un seguimiento de sus actualizaciones.
No olvides visitarla –> Haz click Aquí
11.- Esperanzae.com: http://www.esperanzae.com
El primer diario virtual para personas con problemas de salud. Cuéntale a los tuyos cómo evoluciona tu estado de salud cuando ingresas en un hospital, vas a dar a luz o sufres una enfermedad crónica o de larga duración. Cada vez que se escriba algo nuevo en tu diario, tus familiares y amigos recibirán un email invitándoles a que entren en tu perfil. Además, ellos podrán dejarte mensajes de apoyo y subir fotos.
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Fuente: Texto tomado y modificado de:
“Redes sociales y salud: las comunidades virtuales de pacientes”. Puedes leer el original haciendo click aquí. Web: www.saludconectada.com bajo licencia Creative Commons 3.0
“Comunidades virtuales de pacientes” Puedes leer el original haciendo click aquí . Web www.ffpaciente.es  bajo licencia Creative Commons 4.0

 

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Analisis Critico DAWN Trial: Thrombectomy 6 to 24 hours after Stroke with a Mismatch between deficit and infarct

 

Referencia: Thrombectomy 6 to 24 Hours after Stroke with a Mismatch between Deficit and Infarct. N Engl J Med. 2018 Jan 4;378(1):11-21. doi: 10.1056/NEJMoa1706442. Epub 2017 Nov 11.

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 Situación

La trombectomía mecánica está actualmente recomendada para pacientes con stroke isquémico dentro de la ventana de 6 horas desde el inicio de los síntomas.

Diseño del estudio

  • El objetivo del estudio era comparar trombectomía mecánica más cuidado estándar versus cuidado estándar en pacientes con síntomas de más de 6 horas de evolución o de haber sido visto normales.
  • Fue un estudio multicéntrico, prospectivo, randomizado, open-label
  • Se desarrolló en 26 centros en Estados Unidos, Canadá, Europa y Australia
  • Los centros debían tener una experiencia de 40 trombectomías anuales
  • Criterios de inclusión:
    • Signos y síntomas de stroke isquémico que fallaron al tratamiento con fibrinolítico o el mismo estaba contraindicado
    • Evidencia de oclusión arterial proximal (Carótida Interna Intracraneana (ACI) o Segmento M1 de Arteria Cerebral Media (ACM) o ambas) en Angiotomografía o Angioresonancia
    • Intervalo entre última vez que fue visto asintomático y randomizacion de 6 a 24 hs.
    • NIHSS mayor o igual a 10
    • Mayores de 18 años
    • Rankin Modificado Previo 0 – 1
    • Ausencia de Hemorragia Intracraneana
    • Ausencia de infarto que ocupe más de 1/3 del territorio de ACM
  • En base al déficit neurológico y a la imagen de cerebro se determinaron 3 grupos:
    • Edad ≥ 80 años, NIHSS ≥10, Volumen de Infarto ≤ 20 ml
    • Edad < 80 años, NIHSS ≥10, Volumen de Infarto ≤30 ml
    • Edad < 80 años, NIHSS ≥20, Volumen de Infarto 31-50 ml
  • El volumen del infarto fue medido a través de un sistema informatizado en todos los centros (Rapid® Software) mediante el uso de Angiotomografía (AngioTC) o Angioresonancia (AngioRM) con perfusión en ambos casos.
  • Como criterios de Exclusión se destacan:
    • Plaquetopenia menor a 50.000 /mm3
    • Presión Arterial mayor a 185/110 mmHg (se podía disminuir la misma y ser randomizado)
    • RIN >3 o Kptt >3 veces su valor normal
    • Estenosis Carotidea Extracraneana que requiera tratamiento de angioplastia y el mismo no pueda ser dilatado más de 24 hs.
    • Evidencia de cualquier tipo de sangrado en TC o RM
  • La rama tratamiento era sometida a trombectomía mecánica únicamente con Trevo® Device (stent retriever de la firma Stryner Neurovascular). No se permitía el uso de otros dispositivos o agentes farmacológicos. Tampoco se permitía el stent en la arteria carótida cervical pero si era permitida la angioplastia de la misma sin stent.
  • Como objetivo primario se determinó el score de Rankin Modificado ponderado por utilidad a los 90 días (una modificación del conocido score que toma en consideración el peso de cada variable).
  • Como objetivo secundario se determinó el score de Rankin Modificado a los 90 días, posteriormente fue determinado como objetivo co-primario por pedido de la FDA.
  • Otros Objetivos secundarios fueron:
    • Respuesta terapéutica medida por NIHSS
    • Muerte a los  90 días
    • Volumen del infarto y su cambio a las 24 hs.
    • Recanalización a las 24 hs
  • En los pacientes que se lograba una reperfusión de TICI 2 b o 3 se establecia un objetivo de 140 mmHg de TAS máxima durante las primeras 24 hs.

Resultados

  • Se enrolaron 206 pacientes de Septiembre 2014 a Febrero 2017. 107 Fueron randomizados a trombectomía y 99 a control.
  • De la tabla 1 se destacan las siguientes variables:
    • Edad 69 y 70 años en trombectomía y control respectivamente
    • 23 % y 29 % en trombectomía y control respectivamente eran mayores a 80 años
    • NIHSS mediana 17 en ambos grupos
    • Volumen de Infarto 7.6 y 8.9 ml en grupo trombectomía y control respectivamente
    • Uso de Alteplasa 5% versus 13 % respectivamente
    • El 90 % de los eventos en grupo trombectomía y 86 % en grupo control fueron no presenciados (la mayoría corresponde a eventos al despertar).
    • El intervalo entre ultima vez visto normal hasta randomizacion fue 12.2 y 13.3 respectivamente
    • 78 % de las trombosis fueron en M1 de ACM en ambos grupos.
  • De los resultados de eficacia se destaca:
    • Ambos objetivos primarios fueron estadísticamente superiores a favor de la rama trombectomía, con resultados de 5.5 vs 3.4 para la Escala de Rankin Ponderada, y de 49% vs 13 % de independencia funcional
    • Los objetivos secundarios también fueron positivos a favor de la rama  trombectomía, tanto en respuesta temprana (48% vs 19%), recanalización (77% vs 39%) y volumen de infarto y su cambio a las 24 hs (8% vs 22%).
    • Se destaca además que el 84 % de las trombectomías alcanzaron el objetivo terapéutico de TICI 2b o 3
    • La diferencia permaneció luego del análisis por separado para aquellos pacientes entre la ventana de 6 a 12 hs y las ventana de 12 a 24 hs.
    • En los outcomes de seguridad, no se entraron diferencias, a excepción del deterioro neurológico que más frecuente en el grupo control.

Conclusión del Autor

El estudio demostró que en pacientes con stroke isquémico secundario a oclusión de la arteria carótida o arteria cerebral media en  su porción proximal, que fueron visto normales dentro de las 6 a 24 hs, y que tienen un mismatch entre la severidad del déficit neurológico y el volumen del infarto, la trombectomía mecánica más tratamiento médico resulto de mejores resultados funciones y más independencia a los 90 días que el tratamiento médico solo.

 Análisis Critico

Como fortalezas se puede mencionar que presento el diseño adecuado para la pregunta que quería responder, estableciendo objetivos primarios de vital importancia para la práctica clínica habitual. Por otro lado la randomizacion de los grupos fue pareja sin diferencias relevantes. Como debilidades se menciona que el estudio esta patrocinado por la industria, lo que llevo a que solo se podía utilizar un tipo de dispositivo. Por otra parte el análisis del volumen del infarto en la mayoría de los casos se realizó con un software automatizado pudiendo bajar la validez externa por la baja disponibilidad del mismo, sobre todo en Latinoamérica.

Al observar la tabla 1, se puede determinar que los pacientes tenían severas alteraciones clínicas con NIHSS promedio de 17, que sobrepasaba largamente el valor de corte de 10 propuesto en el diseño pero volúmenes de infarto muy pequeños de en ambos casos menores a los 10 ml en promedio. Es decir eran pacientes con muchos síntomas y poco infarto, por lo que el área de penumbra isquémica se presume era voluminosa. La explicación para esto es, la circulación colateral, que permite mantener el flujo sanguíneo cerebral en el área de penumbra hasta la trombectomía más alla de las 6 horas, siendo imposible mantener la viabilidad celular en contexto de circulación colateral deficitaria. Esto reduce el número de pacientes que se pueden beneficiar de este tratamiento, de hecho,  el estudio fue realizado entre septiembre de 2014 y febrero del 2017 en 26 y se reclutaron 206 pacientes en total, es decir poco más de 3 pacientes por año por centro.

El hecho de la que la mayoría de los eventos fueran no presenciados, deja el interrogante sobre la  real ventana de estos pacientes. Ya que como sabemos el paciente puede presentar los síntomas desde cualquier momento de haber sido visto normal hasta el momento de observarse el déficit. Por ejemplo, un paciente se va a dormir si déficit pero al despertar lo tiene, el mismo se puede desarrollar desde pocos minutos luego de dormir, hasta pocos minutos previos a despertar sin poder establecer un claro inicio de los síntomas. Cabe destacar  que en la práctica clínica esto se observa con frecuencia por lo que el diseño de este estudio es totalmente valido para esta población.

Llama la atención que los del grupo control fueron más negativos que en otros trials de trombectomía, pero cabe destacar que estos pacientes estaban excluidos de la ventana de trombolísis.

El estudio fue finalizado de forma prematura por alcanzar los objetivos en el análisis interino, pero esto le saco potencia para el análisis de los diferentes subgrupos.

Conclusión

El Dawn trial, junto con el Defuse trial (analizado en otro artículo), han mostrado de forma contundente que la trombectomía mecánica en un grupo selecto de pacientes con stroke isquémico es beneficiosa con un  NNT de 2 para disabilidad y de 2.8 para independencia en el Dawn. Sin duda han abierto la posibilidad de tratamiento a un grupo muy importante de pacientes y actualmente se lo considera como una recomendación fuerte para este grupo de pacientes.

Hay que recordar que el hecho de que este grupo de paciente se pueda ver beneficiado con la trombectomía mecánica, en Latinoamérica debemos seguir focalizándonos en aumentar la cantidad de pacientes que pueden llegar a tener el tratamiento trombolítico ya que el tratamiento de trombectomía de ventana extendida esta destina a un grupo reducido de pacientes.

 

Dr. Nicolas M Ciarrocchi

Coordinador Sección Neurointensivismo

www.nicolas.ciarrocchi@hiba.org.ar  


foojee.net

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Tercer Ateneo de Bioética

El jueves pasado, 18/10, se realizó en el servicio de Terapia Intensiva de Adultos el tercer ateneo de Bioética del año. En esta oportunidad, la Dra Agustina Martinez presentó un caso de un paciente con E.L.A.

Trabajar con pacientes graves y terminales es una tarea de gran responsabilidad  El análisis de casos con la guía de expertos en Bioética es el modo de revisar nuestra práctica cotidiana y
alumbrar la mejor solución ante un conflicto de valores y deberes, o el modo de tomar
decisiones prudentes en situaciones de incertidumbre, con el fin de mejorar la calidad asistencial.

Concurrieron por parte del Comité de Bioética la Dra Rosina Pace, la Dra Vilda Discacciati, la Dra Laura Pessano, la Lic Victoria Rosso, la Dra Laura Massaro y la Lic Pilar Buchanan. Coordinó el encuentro la Lic Mariana Pedace y el Dr Eduardo San Román.

 

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Los dibujos de Mabel

 

Por: Dra. Emilce Del Valle Cortez, Jefa de la Terapia Intensiva del Hospital Español y coordinadora de UTIM del Hospital Italiano de Buenos Aires.

 

“Como todos los días, ingresé a la sala de terapia intensiva, un lugar donde la dinámica matutina de trabajo es muy rápida y vertiginosa -aun en el silencio-, lo que contrasta con la quietud de nuestros pacientes dormidos. Dinámica  cambiante y movilizadora todo el tiempo…
Camino y me detengo en ver paciente y monitor…Así con todas las camas…
Cada box con una historia. Cada paciente con una historia que nos involucr. No es sólo su experiencia, es la nuestra….Nos movemos a su alrededor. Vivimos en el conjunto…Somos…Somos grupo.Sentimos como tal. Nadie queda afuera: supervisores,enfermeros, técnicos, mucamas, cadetes, kinesiólogos, médicos, secretarios. Cada eslabón del conjunto necesitando del otro.
Los familiares cerca, cuidando, rezando algunos,otros con rostros gastados por el dolor, por el recuerdo. Los que pueden esbozan sonrisas. Una masa critica en estado eclosivo para un resultado incierto a veces.
Me detengo un instante en cama 12. Miro a la paciente, saludo,  veo el monitor y sobre la pared, cerca de la ventana, con increíble luz natural, resalta una pintura hecha con fibras. Una voz de mujer dice: -“Yo pinté…porque estoy mejor…”-  y brillan sus ojos, se ilumina su rostro e ilumina mi alma….
Vuelvo a mirar hacia la pared revestida de colores y figuras variadas plasmadas en dibujos…Gratificante momento.
Ella,dice mas aun:  -“Este es el monstruo: mi enfermedad…Es feroz. Me lleva y me deja en las puertas de un abismo; el portal de la finitud expresaría pero puedo contarlo así, sin subestimarlo claro, puede retornar…Si doctora, yo dibujo cuando tengo insomnio” (toda esta frase con palabra entrecortada y detrás de una mascara que cubría parcialmente su cara) – Al mismo tiempo, señalaba uno de sus dibujos… Esa fue la expresión desde la cama de una terapia.
Días después, el monstruo volvió.Ya no fue sorpresa esta vez. Ella fue colocada en sueño, en reposo, ayudada a dormir para que cuando mejore y despierte vuelva a pintar…revistiendo la pared de colores y figuras al lado de la ventana con increíble luz natural”.
Nota: La paciente hoy esta en su casa, pinta y escribe su historia.
Dibujos:
Primero: Collage de producciones de Mabel durante la internación en Terapia Intensiva.
Segundo: “el Mosntruo” (su enfermdad) .
Gentileza de Mabel, su familia y sus amigos.
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La humanización en el servicio de Terapia Intensiva de Adultos del Hospital Italiano. Medidas concretas de un proyecto que tiene casi 10 años

Estar internado en Terapia Intensiva es una de las situaciones más estresantes que puede experimentar una persona. La enfermedad crítica irrumpe en la vida del paciente y su familia impactando en el plano físico pero también en el emocional e interpersonal. La recuperación de un evento tan intenso como éste sólo puede darse si junto a la asistencia médica adecuada, se brinda el apoyo afectivo y vincular correspondiente. Esta concepción bio – psico – social del ser humano y de la enfermedad, nos impulsó desde el año 2009 a tomar la decisión de abrir las puertas de la Terapia a la familia durante 24 horas.

Terapia de puertas abiertas

La Terapia del HI es una unidad de cuidados críticos de 40 camas con pacientes clínico – quirúrgicos. Al internarse un paciente se le da a la familia una tarjeta identificadora para que pueda ingresar y salir de la unidad cuando quieran, excepto en caso de realización de ciertos procedimientos. Cada cama está en un box vidriado y tiene asientos para que los aconpañantes  puedan sentarse. Los enfermeros  están en contacto permanente con los familiares y les dan algunas pautas para que puedan participar del cuidado (ejemplo: masajes, movimientos etc). De esta manera los familiares colaboran  activamente de la recuperación de su ser querido. Cada box tiene un reloj y un calendario para promover la orientación temporal del paciente en caso de ser posible. El familiar debe actualizar el calendario cada día. También, se le proporciona planillas con pictogramas y letras para poder comunicarse con el paciente con fonación reducida.  Lamentablemente, la mayoría de las Terapias de Argentina tienen horarios de visita muy restringidos, pudiendo estar la familia poco tiempo cerca de su ser querido.

Algunas de las expresiones que reflejan la experiencia por parte de sus protagonistas son:

Ex paciente crítico, Luis, 67 años (evento cardíaco severo): “Lo que me permitía pasar cada noche en la Terapia era que estaba mi mujer al lado…. Yo estaba confundido, no entendía del todo que pasaba… No sabés lo que es estar en una cama con cables, monitores, sin poder moverte… Tenerla a ella al lado me daba algo de tranquilidad porque pensaba que tenía alguien que podía defenderme….”

Ex paciente crítica, 50 años (cirugía por CA pulmón): “Estaba muy deprimida con la recidiva y creía que no salía de esta…Estaba con el respirador y no quería que mis hijas me vieran así, sólo dejaba entrar a mi esposo…. pero un día entraron igual y ese día entendí que tenía la obligación de seguir luchando”

Madre de un paciente de 28 años con accidente automovilístico con TEC: “Creo que me hubiera muerto de la angustia si no podía estar al lado de él… Lo único que necesitaba era no dejarlo solo ni un minuto: era lo que me permitía seguir viva a pesar de todo”

Orientación y asistencia psicológica a las familias

Cuando un miembro de la UTI detecta a un grupo familiar especialmente vulnerable o frágil, solicita la participación de una psicóloga. La profesional evalúa y contiene a la familia, a la vez que recomienda al equipo tratante pautas dirigidas a colaborar con su adaptación a la situación de internación y mejorar la comunicación. Luego, se realiza el seguimiento de la familia en forma interdisciplinaria.

Inclusión del equipo Arte en Salud en la sala. Desde julio del corriente, los días martes por la tarde visita la sala el grupo brindando música y favoreciendo la expresión artística de familiares y pacientes que están en condiciones de hacerlo de acuerdo a los profesionales de la unidad.

¿Y los profesionales?

Los profesionales intensivistas también están sometidos a diversas presiones derivadas de su actividad: la asistencia a los pacientes críticos, la comunicación con la familia, y la interacción con otros integrantes del equipo de salud. Estas presiones se asocian a frecuentes dilemas éticos y pueden incrementar el estrés, generar conflictos interpersonales y afectar el clima laboral. En este contexto, decidimos incorporar dispositivos que faciliten el procesamiento de las emociones y dificultades interpersonales derivadas de las altas exigencias del sector. Estos dispositivos son:

  1. Talleres de relatos en Terapia Intensiva: Reuniones a las que asisten distintos actores de la Unidad (profesionales, administrativos, pacientes y/o familiares) con el fin de trabajar sobre la empatía, el contacto emocional, la comunicación y la relación interpersonal a través de técnicas narrativas y el relato de experiencias de cada uno de los participantes. Desde mediados de 2016 hasta la actualidad se realizaron 8 talleres.
  2. Inauguración del espacio virtual “Experiencia UTI” en la web de la Fundación de Cuidados Críticos del HI.  El propósito de este espacio es que distintos protagonistas de la Terapia compartan su experiencia en la Unidad y facilitar que los lectores puedan reflexionar mediante el testimonio ajeno sobre sus propias vivencias. Contamos con escritos de médicos, enfermeras, kinesiólogos, familiares de pacientes y ex pacientes críticos. También, se comparten artículos científicos y de opinión. Este sitio está abierto a toda la comunidad desde junio de 2017 y participan miembros de nuestra institución y de otras que pueden debatir con los autores sobre las publicaciones.
  3. Inclusión de Talleres de Expresión coordinados por el Dto. de Responsabilidad Social, el equipo Arte en salud y UTIA. Se realizaron dos talleres durante 2018 dirigidos a favorecer mediante técnicas expresivas la mejora del clima laboral y el nivel de estrés del personal de la unidad.

 

En el contexto de estas medidas, notamos que era necesario contar con datos acerca de las concepciones de profesionales y familiares respecto a temas centrales y controvertidos que atraviesan los cuidados críticos, ya que éstos determinan en partes los comportamientos que tienen y las decisiones que se toman. Durante 2017 -2018 se están desarrollando tres proyectos de investigación:

– “Creencias de profesionales vinculados a los Cuidados Críticos sobre temas controvertidos de la unidad”.

– “Creencias de familiares de pacientes críticos”.

– “Presencia de ansiedad y depresión en familiares de pacientes críticos”.

Las medidas de humanización descritas funcionan en el contexto de un hospital general de alta complejidad situado en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. No son una “receta” que pueda aplicarse en todos los casos. Consideramos que el diseño y la modificación de estándares y políticas de gestión en recursos humanos de las unidades de Terapia Intensiva debe ir necesariamente asociado al conocimiento profundo de las características del entorno local (valores, creencias, actitudes, recursos, población asistida), la capacitación continua del personal y una decisión de las autoridades del sector de liderar un proyecto como este y asignar recursos. Con todos estos elementos, cada institución deberá confeccionar su propio “traje a medida” en lo que a pautas humanizantes se refiere.

 

 

Por: Mariana Pedace

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Paquete de medidas ABCDEF en UTI (A-F Bundle)

Paquete de medidas

Revisión: Octubre 2018

Autor: Dr. Federico Carini (Coordinador Asistencial UTI / HIBA)

El paquete de medidas ABCDEF es un cambio fundamental en la forma de aproximarnos al paciente en cuidados críticos. No excluye a ninguno, ya sea que esté en ventilación mecánica o no, con distinta gravedad, en distintas fases de su enfermedad, se aplica en el 100% de los casos. En esta web encontrarás los recursos fundamentales para poder comenzar a utilizarlo, y te contamos algunas estrategias para su implementación.

El paquete o bundle incluye el abordaje de los siguientes puntos:

 

En esta breve charla, discutimos los puntos más salientes de este paquete de medidas:

Charla introductoria (Dr. Federico Carini / HIBA / Argentina)

El Dr. Wesley Ely es el líder mundial en este tema, y aquí comparte su visión sobre La ciencia y filosofía del paquete de medidas ABCDEF (Dr. Wesley Ely, Sesión Plenaria del 46 Congreso de Medicina Intensiva de la SCCM)

 

Sin dudas, es un trabajo arduo poder cumplir con la implementación de este tipo de estrategias. ¿Cómo se hace para implementar un cambio tan grande?

Un equipo que ha trabajado largamente en este tema es el liderado por el Dr. Dale Needham (Grupo OACIS, U. de Hopkins), con el ciclo propuesto más abajo:

Como se ve, es fundamental incluir al grupo de trabajo de cada lugar para así ajustar la evidencia a la capacidad de cada sitio.

En el Hospital Italiano de Buenos Aires, atentos a esta realidad, hicimos un trabajo en los últimos 6 años de adaptación de la evidencia y el corolario de ello fue la redacción de las guías de ABCDEF del HI, que encuentran en el link de más abajo:

 

Con estas herramientas, es importante que como primer paso conozcas la situación en tu lugar de trabajo. Luego, revisen junto con tu equipo de trabajo la evidencia y vean la mejor forma de llevarla a cabo. 
Más abajo encontrarán un lugar para preguntas, estamos atentos a sus comentarios o dudas al respecto del bundle y su implementación. 

  • Recursos imprescindibles (en inglés, lista en constante producción)

El sitio del proyecto ICU liberation: http://www.sccm.org/ICULiberation/Home

Publicaciones clave en sedación: http://www.mobilization-network.org/Network/Publications.html

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Taller de duelo para familiares

 

El equipo de Cuidados Paliativos del Hospital Italiano de Buenos Aires desarrolla los días miércoles de 17.30h a 19h un taller para familiares que se encuentran en duelo. Pero ¿qué es el duelo? ¿Por qué concurrir a un taller para compartir la experiencia?

 


“Necesito contención, encontrarme con otras personas que me entiendan porque pasan lo mismo, por eso estoy acá”. Josefina (21/3/18)

“El ejercicio que hicimos recién me conectó con el ciclo de la vida, uno está ahí, un poco sosteniendo, un poco observando. Ahora me siento muy en tierra, práctica, resolutiva, solucionando urgencias. Me hizo muy bien”. Graciela (21/3/18)


El duelo, una construcción de todos

Convivir con la pérdida, es una mirada que se instala de forma distinta en nuestra vida. A veces a modo de resignación, de forma repentina o gradual, lo hacemos como podemos, con mayor  o menor consciencia, y nos llega la mayor parte de las veces sin quererlo, ni estar preparados, casi por imposición.

Buscar ayuda

La resignación, una actitud que marca una posición pasiva. Resignarse, abnegadamente a transitar el duelo como un camino estoico marcado por la pérdida, por la carencia, por la falta.

Atravesar la falta, es una metamorfosis que implica una transformación real.

Se instala la aceptación de un proceso que comienza desde que me reconcilio con la aceptación e integración de un posicionamiento activo y así, retomo mi potencia, frente a  la pasividad inicial.

Quién nos dice cuanto dura un duelo?

3 meses, 6 meses, 1 año o 7 años… toda una vida?

Autorizarnos a cicatrizar un duelo, cerrar una herida, es un proceso que no estamos acostumbrados a atravesar.

La aceptación de una vida de pérdidas de forma inconsciente sin ser elaboradas es lo natural: pérdidas de objetos, pérdidas afectivas, de amigos, parejas, personas que fallecen, enfermas o ausentes (física, mental o espiritualmente).

Todo es rápido y se reemplaza velozmente.

Más preguntas y un gran vacío que se ordena poco a poco

El tiempo ayuda  a comprender?

Quién dice que hay un tiempo lineal de transitar un duelo?

Por qué a mi me sigue doliendo? Estoy mal?

Qué seguimos duelando en el tiempo?

Qué perdemos?

Qué nos falta?

Qué se nos quitó?

Hasta cuándo?

Tiene fin?

EL TIEMPO SOLO NO CURA…

Tantas preguntas para comprender y sedimentar, y solo así comienza uno a  atravesar un tiempo con consciencia, saliendo de un arduo “por qué” , laberinto sin salida y sin corazón.

Atravesar un duelo es salir de una posición pasiva, de ser heridos, de haber perdido y de encontrarnos aceptando un corazón vulnerable y pleno que se hace más presente, vivo y lúcido.

El pesar oculto, como un horno cerrado, quema el corazón hasta reducirlo a cenizas” dice Shakespeare.

Al principio,  drenar nuestro sufrimiento, es parte del proceso, comprender una parte de nuestra historia, de nuestra trama esencial que nos hace más humanos y dignos.

Comprender lo esencial del proceso, es transformar el poder de nuestra vulnerabilidad en potencia: la sensibilidad y dignidad de nuestro dolor.

El fin del proceso, es un tiempo que late en nuestro corazón, desde nuestra interioridad, se aprende a soltar fuera y se compromete  uno a vivir la creación de una nueva síntesis presente y actualizada en la realidad.

No existe un modo de comenzar

Puedo entregarme a vivirlo, puedo entristecerme, resistirme, negarlo, enojarme hasta violentarme conmigo o con otros, evitarlo hasta el último día de mi vida.

En el proceso, comprendemos también que hay ganancias, hallazgos, vacíos y nuevas formas que comienzan a alojarse en nosotros como una vasija de arcilla con nuevos espacios a ser moldeados por nuestras manos y nuestro corazón agradecido por la presencia hoy de un amor fortalecido.

Aceptar, y no resignarse, es una posición activa donde la muerte y la vida,  se integran en un todo para:

  • Dejar de postergarnos, hoy no puedo esperar.
  • Llorar tanto, como reír
  • Aprender a poner límites y compartir, en la medida que yo puedo
  • Vivir la soledad en compañía nuestra y de otros
  • Reconocer el poder de nuestra vulnerabilidad
  • Re crear una nueva síntesis
  • Vivir plenamente
  • Aprender a amar nuestra herida, fortaleciéndonos

La vida es caos y soltar el miedo, para transitar este vacío es un desafío consciente, sin tiempo lineal. Transitar un duelo, cualquiera sea, es un desafío a vivir más plena e intensamente.

Nuestros talleres

Comenzaron progresivamente, este año,  a partir de la necesidad de acompañar como equipo a nuestros pacientes y sus familias, durante todo el proceso de enfermedad, y después del fallecimiento.

Es un espacio que permite apropiarse con libertad de las necesidades y respetando la singularidad y creencias de cada uno,  ofreciendo un marco de respeto y diversidad de propuestas de acuerdo a un recorrido variado y personalizado: Arteterapia, Mindfullness, compasión desde un marco de espiritualidad, no religiosa, que permite un alcance a diferentes universos y problemáticas en torno a la muerte, y por ende, a una vida más plena.

Los días miércoles, de 17.30h a 19h, estamos allí acompañando una muerte digna y cuidada, y  cultivando una presencia como equipo, y por ende, como institución, cálida, amorosa y atenta a las necesidades de nuestros pacientes y familiares.

Para finalizar, Pema Chodron  nos dice: “ Si estamos dispuestos a renunciar a la esperanza de que la inseguridad y el dolor puedan ser exterminados, entonces podemos reunir el coraje de relajarnos en nuestra situación, sabiendo que no podemos aferrarnos a nada. Ese es el primer paso del camino. Cuando algo nos duele en la vida, no solemos pensar que  ese será nuestro camino y la fuente de nuestra sabiduría.

Entonces, relacionarnos con lo que nos sucede, no con amargura, sino con apertura.

No es difícil, Solo hace falta el coraje y la decisión de comenzar.

 

Equipo de cuidados Paliativos.

Dr, Carlos Cafferata. Médico. Jefe de Cuidados Paliativos del HIBA
Dra. Lic. Mariana Attwell . Licenciada y doctora en Psicología. Coordinadora de los Talleres de Duelo. HIBA.
Lic Paula Gimbatties. Politóloga y arteterapeuta. Colaboradora de los Talleres de Duelo HIBA.

 

 

 

Imagen: El velatorio. Óleo sobre lienzo. Ulpiano Checa.  Este archivo se encuentra bajo la licencia Creative Commons Genérica de Atribución/Compartir-Igual 3.0. Click aquí para ver fuente.

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Comunicaciones difíciles

La comunicación entre profesionales de la salud y pacientes es un aspecto fundamental de la atención de los individuos gravemente enfermos, sin embargo la mayoría de los profesionales han tenido poca formación en esta área. Los aspectos comunicativos más valorados por los pacientes y familiares son aquellos que ayudan  a sentirse contenidos y guiados, los que apuntan a fomentar la confianza y alimentan la esperanza de que “algo” puede hacerse aunque se trate de una situación de terminalidad. A continuación se esbozan algunas pautas que pueden favorecer el complejo proceso de comunicación que se da en torno a un tema tan sensible como la salud de las personas.

En primer lugar, debería evitarse el “sermonear” a los pacientes o sus familiares. Es menester utilizar el idioma que coincide con el nivel educativo del interlocutor y, en lo posible, prescindir del uso de jerga médica, ya que puede generar confusión.  Aún frente a individuos con alto nivel de instrucción, no se debe dar por sentado que todo lo que se dice resulta obvio. Los pacientes y familiares, además, están emocionalmente abrumados y ello constituye un obstáculo importante a sortear, están recibiendo una serie de datos en un momento en que lo que pasa dentro de sí mismos es la angustia, el temor y la incertidumbre. Alternativamente, pueden estar invadidos preocupaciones o estar pensando en qué va a pasar con sus hijos, quién va a cuidar de él si ya no puede hacerlo por sí solo, quién va a ocuparse de su anciana esposa que está algo demente, o qué va a ser de su adorada mascota si él muere.

Por otra parte, los pacientes a menudo asumen que si algo es importante el profesional lo va a mencionar, mientras que los profesionales asumen que si los pacientes quieren saber, van a preguntar. Los profesionales quieren evitar el propio dolor al tener que mantener conversaciones difíciles, lo cual es entendible, y los pacientes se aferran a cierta ciega inocencia que los proteja de la verdad. En consecuencia, muchas de las conversaciones difíciles sobre el pronóstico, la posibilidad o no de curación y sobre todo, el final de la vida, nunca tienen lugar. Esa es una situación que debe tenerse en cuenta y tratar de evitarse. Es altamente deseable que los profesionales intenten anticiparse a esas preguntas no dichas y generar el espacio para que sean formuladas: sin apuros, sin presiones, sin prejuicios y también, apreciar la enorme importancia del silencio como “modo de ser del habla”.

Ese paciente o el familiar enfrentado a las malas noticias sobre su salud es una persona que tiene miedo. El profesional, confrontado con el silencio de este ser humano angustiado, enfrentado a las rupturas de lo narrable, también empieza a ser invadido por el dolor de los demás. Este peculiar privilegio de tener acceso a la máxima vulnerabilidad de un individuo nunca será suficientemente valorado, ni se preciará suficientemente, ni se comprenderá del todo la enorme responsabilidad que conlleva. En la rapidez y el apuro del diálogo con el paciente o su familiar, a veces no comprendemos cabalmente que lo que les sucede es que el mundo tal como lo conocían se está desvaneciendo en sus manos, que todas sus certezas desaparecen y que, para poder comunicarse con nosotros mediante la palabra, tiene que encontrar la manera de nombrar fracciones de experiencia que ya no son verbalizables en el idioma que sobrevivió a lo que Richard llamara “la catástrofe del sentido” en la que la violencia del sufrimiento derrumba todos los ordenamientos previos.

Un aspecto crucial que los profesionales puedan descubrir las verdaderas necesidades de los pacientes y familiares en términos de información. Es importante aclarar que aunque intentan armarse “recetas” de cómo lograrlo, ninguna pauta puede reemplazar el elemento más fundamental de la comunicación humana: el verdadero interés por el otro, la atención completa y sin distracciones, y la genuina intención de ayudar. A veces preguntas concretas como ¿podría decirme algo más acerca de la información que necesita en este momento? ¿cómo se siente sobre lo que hemos discutido? ¿qué significa esto para usted?¿qué piensa Ud. acerca de lo que hemos hablado? o más concretamente ¿qué le preocupa más acerca de lo que está sucediendo? pueden ayudar a abrir las puertas para que el paciente o su familiar pregunte y comparta sus temores, a veces racionales, a veces absurdos.

Cabe considerar que aún cuando digamos la verdad respecto de un diagnóstico o un pronóstico con claridad y de la forma más comprensible y completa, el paciente y su familia pueden no escucharla. Esto ocurre por la  reacción emocional que puede desencadenar la información. Los profesionales comúnmente suelen alejarse de estas reacciones emocionales, porque la emoción del otro, la expresión de su dolor, son profundamente penosas. Sin embargo, reconocer, aceptar y dar el lugar a esas reacciones afectivas facilita la profundización y eficiencia del proceso de comunicación. En este aspecto, como en otros, es esencial anular el prejuicio. Si bien cada uno de nosotros puede tener una idea acerca de cómo se debería reaccionar ante determinadas situaciones, el paciente y su familiar lo harán de su propio modo y desde su propia historia. Es importante que el profesional de la salud tenga en cuenta que no está en él juzgar si esa reacción (o falta de reacción) es adecuada o inadecuada, sino que su deber es facilitar a los que sufren la recepción de la información de la manera menos traumática posible.

El dolor enoja y, con frecuencia, el paciente o su familiar no tienen a nadie a quién reclamar por las desdicha más que a los profesionales que tienen delante. Como en el Romance de la Pérdida de Alhama, en que las malas noticias hacen estallar la ira del rey moro (“cartas le fueron venidas–que Alhama era ganada. Las cartas echó en el fuego– y al mensajero matara…”), el paciente también deposita su enojo en el pobre mensajero. Es verdad, también, que la pena y la desolación no dan derecho a todo y que el respeto por el otro también debe circular desde el paciente hacia el médico. Sin embargo no puede perderse de vista que la relación profesional-paciente no es simétrica, el paciente es quien sufre, es quien ha perdido el control de su mundo y de su vida. El profesional termina esa penosa conversación y siguen adelante con su propia vida.

Comprender, respetar y decidir acompañar el dolor es la actitud requerida para poder comunicarse en situaciones de enfermedad y sufrimiento, sin aumentar el daño innecesariamente, sin arrebatar la esperanza y sin vulnerar la compasión. Corresponde al profesional de la salud identificar en su práctica diaria, sus propias dificultades y reflexivamente transformarlas para poder incidir positivamente en el cuidado de
los pacientes y sus familias.

 

Texto tomado y modificado de : Quadrelli, S., Belli, L. F., & Kusminsky, G. (2013). ¿ La verdad, toda la verdad y nada más que la verdad?. Revista americana de medicina respiratoria, 13(1), 35-43. publicado en la web del Conicet bajo licencia creative commons Atribución-NoComercial-CompartirIgual 2.5 Argentina. Puede leer el original haciendo click aquí 

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