Jornadas Internacionales Neurointensivismo 2019 – III Regional Neurocritical Care Meeting

23 AL 27 DE NOVIEMBRE DE 2019 

Buenos Aires – Argentina

Jornadas Internacionales de Neurointensivismo

III Regional Neurocritical Care Society Meeting

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Jornadas de actualización organizadas en conjunto por la Sociedad de Terapia Intensiva y la Neurocritical Care Society, con mas de 50 referentes internacionales y nacionales.

Dirigido a

Enfermeros, Médicos, Kinesiologos, Farmacéuticos, Bioquímicos y Nutricionistas.

Ejes Temáticos

  • Neurotrauma
  • Interacción Pulmón – Corazón – Cerebro
  • ACV isquémico. Nuevas guías. Nuevas Ventanas.  Tratamiento Endovascular
  • Hemorragia Intra Cerebral
  • Hemorragia Sub Aracnoidea
  • Perlas del Neurointensivismo. 
  • Telemedicina – Telestroke 
  • Enfermería en los cuidados neurocríticos
  • Nutrición en Cuidados Neurocríticos
  • Hipotermia Terapéutica
  • Biotecnología 
  • Enfermedades Neuromusculares en Cuidados Neurocríticos
  • Cuidados de Fin de Vida. Limitación al esfuerzo terapéutico. 
  • Estrategia del océano azul aplicado en Salud 
  • Innovación en salud aplicado al cuidado neurocrítico.

Cursos

  • Emergency Neurological Life Support (ENLS)
  • Doppler Transcreaneal
  • Neurointensivismo para Enfermería
  • Muerte Encefálica y Procuración
  • Neuroimagenes
  • Gestión

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Mas Información

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Curso Actualización Cuidados Neurocríticos – Edición 2019

Edición del año 2019 de nuestro curso de cuidados neurocríticos con actualización según las normas del curso ENLS (Emergency Neurological Life Support) de la Neurocritical Care Society. Auspiciado por la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva

  • Curso 100% virtual

  • Clases disponibles las 24 hs que permiten regular tu propio ritmo de estudio

  • Actividades en campus virtual

  • Tutoria permanente

Nuevos Talleres Virtuales

  • Neuroimagenes
  • Neuromonitoreo
  • Neuroimagenes en Vascular
  • Trauma Craneoencefalico
  • Muerte Encefalica

 

El curso está especialmente orientado  aunque  no limitado  a: médicos  intensivistas, neurocirujanos, neurointensivistas, neurólogos, emergentólogos, médicos especialistas en medicina interna y enfermeros que se desempeñan en sectores de cuidados críticos


El curso comprende 37 clases, dividas en 7 módulos.

  • Neurofisiología: Fisiopatología de la Injuria Cerebral, Metabolismo Cerebral
  • Neuroimagenes: Tomografía de Cerebro, Resonancia de Cerebro y Columna, Angiografía Cerebral
  • Neuromonitoreo: Presión Endocraneana, Drenaje Ventricular Externo, Doppler Trasncraneal, Oxigenación, Electroencefalograma
  • Patología Vascular Cerebral: Hemorragia Subaracnoidea, Stroke Isquémico, Hematoma Intracerebral Espontaneo, Malformaciones Vasculares, Trombosis Venosa Cerebral.
  • Trauma: Trauma Craneoenfalico, Trauma Raquimedular
  • Alteraciones del Estado de la Conciencia: Evaluación de Coma, Delirio, Muerte Encefálica.
  • Misceláneas: Patología Infecciosa, Edema Cerebral, Patología Neuromuscular, Status Epiléptico, Alteraciones del Sodio.

Descargar programa completo – Programa 2019


Inicio de Inscripción (únicamente on line): 04 de Marzo del 2019

Inicio de Curso: 1 de Abril del 2018

Costo: 8000 $ (ocho mil pesos) – Argentinos – Hasta en 8 cuotas sin interés  / 200 u$s (doscientos dolares americanos) – Extranjeros

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Analisis Critico: Efficacy and safety of minimally invasive surgery with thrombolysis in intracerebral haemorrhage evacuation – MISTIE Trial III

Referencia: Published Online February 7, 2019 http://dx.doi.org/10.1016/ S0140-6736(19)30195-3

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Situación

Actualmente el manejo de los pacientes con hematomas intracerebrales está destinado a disminuir su expansión, y la intervención quirúrgica está indicada solo en un grupo selectos de pacientes, ya que en previos trials, la intervención quirúrgica de rutina no evidencio beneficios. El presente estudio intentar determinar si la cirugía mínimamente invasiva más alteplasa local para evacuación del hematoma es beneficiosa en este grupo de pacientes.

Diseño del estudio

  • Randomizado, open label, controlado, ciego para resultados
  • 78 Centros en Estados Unidos, Canadá, Europa, Australia y Asia.
  • Criterios de Inclusión
    • Mayores de 18 años
    • Hemorragia Intracerebral Espontanea, no Traumática, Supratentorial
    • Hematoma mayor a 30 ml (medido por ABC/2)
    • GCS menor o igual a 14
    • NIHSS mayor o igual 6
    • Rankin M 0-1 previo al sangrado
    • Ausencia de expansión en tomografía de control (crecimiento menor a 5 ml a 6 hs.)
    • Síntomas menores a 24 horas de evolución
    • TAS menor a 180 mmHg dentro de las 6 horas previas a la randomización
  • Criterios de Exclusión
    • Hemorragia  Infratentorial
    • Hemorragia de Causa Vascular (Aneurisma, MAV, etc.)
    • Hemorragia Talámica con extensión a mesencéfalo
    • Plaquetopenia menor 100.000 / mm3
    • Uso de Apixaban, Dabigatran o Rivaroxaban
    • Válvula cardiaca  mecánica
    • Presencia/Sospecha de hemorragia interna
    • RIN mayor 1.3 (resistente a la reversión)
  • Una vez establecida la estabilidad del hematoma con dos tomografías distanciadas por 6 horas, se realizaba la randomización. Se podía repetir las imágenes hasta las 72 horas post inicio de los síntomas en busca de la estabilidad.
  • Se realizó angiotomografía para descartar causa vascular
  • Procedimiento
    • Bajo anestesia general, colocación de cánula rígida por agujero de trepano mediante guía imagenológica con objetivo de colocar en el eje más grande del hematoma
    • Aspiración con jeringa de 10 ml
    • Colocación de drenaje flexible dentro del hematoma residual guido por imágenes, conectado posteriormente a bolsa de drenaje
    • Cierre del drenaje
    • Control Tomográfico para corroborar correcta colocación del drenaje
    • Luego de las 6  hs de la intervención se inicia infusión de alteplasa a dosis de 1 mg cada 8 horas, cierre de drenaje durante 1 hora y apertura posterior para drenaje por gravedad. Se repetía el procedimiento cada 8 horas hasta cumplir criterios de finalización.
    • Criterios de Finalización
      • 9 Dosis de Alteplasa
      • Hematoma menor a 15 ml
      • Evidencia de Sangrado Sintomático
  • Objetivos
    • Primario: Buen grado funcional, definido por Rankin M 0-3 al año
    • Secundarios
      • GOSE al año
      • Mortalidad por todas la causas al año
      • Remoción de Coagulo (volumen del coagulo al final del tratamiento)
      • Lugar de disposición del paciente al año
      • Resultado funcional a 180 días
      • Día de Internación y Días de UCI

Resultados

  • Se randomizaron 506 pacientes entre diciembre 2013 y Agosto 2017.
  • 255 pacientes a Intervención  vs 251 Control
  • De la tabla 1 se destaca
    • Edad promedio 62 en ambos grupos
    • 96% de pacientes hipertensos
    • Uso de anticoagulantes 10% – 4 %  intervención vs control
    • Uso de antiplaquetarios 27% – 31% intervención vs control
    • 70 % menos de 13 de Glasgow
    • 25 % menos de 9 de Glasgow
    • NIHSS promedio de 19 en ambos grupos
    • Volumen del Hematoma 42.7 vs 41.5 intervención vs control
    • Mayoría de localización profunda, 65% intervención vs 58 % control
    • Tiempo desde síntomas a primera TC 2.2 hs vs 1.9 hs
    • Tiempo desde síntomas hasta estabilidad en TC 36 hs en ambos gruposü  Con respecto a los tratamientos se destaca
  • Tiempo desde síntomas hasta randomización 47 vs 46  hs, intervención vs control
  • Volumen del hematoma al finalizar el tratamiento 12.5 ml (intervención) vs 43.7 ml (control) estadísticamente significativo
  • 58% en rama intervención lograron el objetivo de volumen de hematoma menor a 15 ml, versus  1% en grupo control, siendo estadísticamente significativo.
  • 4 pacientes requirieron craneotomía o craniectomía en grupo intervención versus 17 en grupo control, secundario deterior clínico
  • Resultado primario, se observó buen resultado en 44% vs 42 % en grupo intervención versus control, sin diferencias estadísticas, aun luego del ajuste por variables
  • Tampoco se observó diferencias en GOSE 4-8 al año, 39% vs 36 %, intervención versus control
  • Se observó diferencias significativas para la mortalidad por todas las causas al año, siendo 18.4% versus 27.3 % intervención versus control.
  • Se observó que los pacientes  que lograron el objetivo de llegar a menos de 15 ml en rama intervención tuvieron  mejores resultados funcionales según Rankin al año. Estos datos no fueron ajustados por lo que se debe tomar con precaución (aclaración de los autores)
  • Se observaron más sangrados asintomáticos dentro de las 72 hs post ultima dosis en el grupo intervención.
  • No se observaron cambios en el resultado primario en el análisis de subgrupos.

 Conclusión de los Autores

La cirugía mínimamente invasiva más alteplasa (MISTIE) es un procedimiento seguro. El procedimiento no se puede recomendar como tratamiento para mejorar los resultados funcionales para los pacientes con hematoma intracerebral. 

Análisis Crítico

  • Como puntos a favor,  se destaca el diseño del estudio, con adecuado seguimiento al año y poca perdida de datos. Por otra parte, al ser realizado en 78 centros de todo el mundo, le agrega el valor de la validez externa por presentar una población más heterogénea y diferentes cirujanos con distintos grados de entrenamiento. Como contrapartida, cabe destacar que los centros fueron en todos los casos de alto nivel y altos recursos, contrarrestando este posible beneficio de la validez externa.
  • A pesar de que los criterios de inclusión y exclusión no parecen ser tan estrictos, solo una minoría de los pacientes con hematoma intracerebral fueron randomizados, ya que de 19942 pacientes elegibles, solo fueron randomizados 506 (2.5%). Además de esto, solo se pudieron reclutar 506 pacientes en 78 en casi 4 años,  dando poco más de 1.5 pacientes por centro por año. Esto hace sospechar sobre la posible validez externa del procedimiento, al ser un procedimiento estudiado en una población muy seleccionada.
  • Una de las explicaciones que encuentran los autores sobre la falta de diferencias entre los grupos, es el porcentaje de pacientes con buenos resultados en el grupo control, observando que más del 40% presentó buenos resultados neurológicos en pacientes con hematomas de moderado a alto volumen, asociado una baja mortalidad también. Esto se contradice con los resultados de los clásicos trials de hematoma intracerebral,  por ejemplo, el conocido STICH que presento paciente de similares características a las del MISTIE trial, pero encontró solo 26-24% de buenos resultados funcionales (utilizaron otra escala) y 36-37% de mortalidad.  
  • Estos datos favorables en ambos grupos hacen concluir a los investigadores que posiblemente los pacientes con hematomas intracerebrales deben ser tratados de forma agresiva a su inicio, evitando caer en la limitación terapéutica temprana y así no llegar a cumplir la conocida profecía autocumplida sobre la mortalidad elevada de los pacientes con hematoma intracerebral. Datos que sin duda son relevantes, pero que debemos tomar con precaución.
  • Otros de los puntos llamativos es el tiempo que se tardó en iniciar el tratamiento. Si bien se consideraba que para ser randomizado el paciente debía tener una imagen de control con evidencia de ausencia de expansión del hematoma a las 6 hs, llama la atención que la estabilidad fue establecida recién a las 36 hs, esto llevo a que los pacientes iniciaron la terapéutica a las 46 hs del inicio de los síntomas. Se desconoce la causa de la demora en la evidencia de estabilidad del hematoma, siendo posiblemente la presencia de expansión o solo  una demora por parte de los investigadores en realizar la tomografía de control para evidenciar la estabilidad.  Esto sin duda puede haber modificado los resultados, ya que el potencial beneficio posiblemente se pierda si se demora el inicio del tratamiento más allá de las 24 hs. Algo que se puede observar en el análisis de subgrupo de los pacientes con inicio de tratamiento dentro de las 36 hs, que evidencian una tendencia a mejores resultados en el grupo intervención. Esto tiene que ser tomado también con precaución, ya que es solo una hipótesis personal.
  • Por otra parte los resultados positivos evidenciados en pacientes donde se logró el objetivo de 15 ml de volumen de hematoma final (datos no corregidos por variables), ponen en manifiesto que menos del 60% llegaron a ese objetivo, por lo que debemos considerar que posiblemente en el resto de los casos el tratamiento no fue efectivo, poniendo en duda si la dosis de alteplasa es la correcta.  

 Conclusión

La cirugía mínimamente invasiva más alteplasa actualmente, no se recomienda como tratamiento estándar para el tratamiento del hematoma intracerebral espontaneo. Pero debe aprenderse de las lecciones del Mistie Trial, ya que existe la posibilidad de que en un subgrupo de pacientes (hematomas profundos) y con tratamientos precoces dentro de las 24 horas desde el inicio de los síntomas puedan beneficiarse. Esto es una hipótesis personal, por lo que actualmente esta intervención aunque ha demostrado ser segura, no es beneficiosa en la población general de los pacientes representados en este estudio. En nuestro centro hemos realizado en procedimiento en un numero bajo de pacientes con buenos resultados y sin complicaciones, por lo que creemos que puede ser de utilidad en casos particulares  en donde el hematoma genera compresión de estructuras nobles como la capsula interna y los síntomas son secundarios a la compresión y distorsión de estructuras y no a la lesión primaria por le hematoma.

 

Dr. Nicolás M Ciarrocchi

Coordinador Sección Neurointensivismo

www.nicolas.ciarrocchi@hiba.org.ar  

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Ácido Tranexámico para la Hemorragia Intracerebral Hiperaguda – TICH II Trial

Analisis Critico: Tranexamic acid for hyperacute primary IntraCerebral Haemorrhage (TICH-2 trial)

Referencia:. Tranexamic acid for hyperacute primary IntraCerebral Haemorrhage (TICH-2): an international randomised, placebo-controlled, phase 3 superiority trial.  Lancet. 2018 May 26;391(10135):2107-2115. doi: 10.1016/S0140-6736(18)31033-X. Epub 2018 May 16.

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Situación

El ácido tranexámico en casos de trauma grave es eficiente para controlar la hemorragia y mejorar la mortalidad.

Diseño del estudio

  • Randomizado, doble ciego, controlado contra placebo
  • 12 Países, 124 Hospitales
  • De marzo 2013 a Septiembre 2017
  • Criterios de Inclusión
    • Hemorragia Intracraneal (HIC) dentro de las 8 hs de inicio de los síntomas
  • Criterios de Exclusión
    • Anticoagulación
    • HIC secundario a trombolísis
    • Alteración Vascular (MAV, Trombosis Seno venoso, Aneurisma)
    • GCS menor a 5
    • Rankin Modificado Previo >4
    • HIC secundario a Trauma
  • Los pacientes eran randomizado a recibir tranexámico versus placebo
  • Dosis Tranexámico: 1 gr de carga en 100 ml en 10 minutos + 1 gr en 250 ml en infusión de 8 hs.
  • Se realizó una segunda tomografía de cerebro a las 24 horas, para evidenciar la expansión del hematoma
  • Se definió la expansión del hematoma como un crecimiento mayor a  6 ml o un 33% de acuerdo a la primera tomografía
  • Objetivos Primario: Estado funcional a los 90 días (Medida por score de Rankin Modificado)
  • Objetivos Secundarios
    • Compromiso Neurológico a los 7 días (NIHSS + EQ 5D + Barthel Index)
    • Expansión del Hematoma
    • Objetivos de Seguridad
  • Mortalidad a 7 y 90 días
  • Complicaciones a 90 días
  • Se estimó un total de 2000 pacientes asumiendo 5 % de significancia y un poder de 90%

 Resultados

  •  Se reclutaron 2325 pacientes, 1161 fueron a grupo tranexámico y 1164 a grupo placebo
  • De la tabla 1 se destaca (tranexámico versus placebo)
    • Edad 69.1 y 68.7 años
    • Tiempo de síntomas a randomizacion 3.6 y 3.7
    • Mas del 60 % de los pacientes se randomizacion luego de las 3 horas, pero solo el cerca del 30 % luego de las 4,5 horas.
    • La TA fue 173/93 mmHg entre ambos grupos
    • GCS 13 vs 14
    • NIHSS 13 en ambos grupos
    • Casi el 60% eran hematomas profundos
    • El volumen fue 14.1 vs 12.5
    • Poco más del 30 % tenían hemorragia intraventricular
    • 82 % fueron reclutados en el Reino Unido
    • El tiempo medio desde la randomizacion al tratamiento fue de solo 21 minutos
  • No encontraron diferencias significativas en el Rankin a 90 días entre ambos grupos.
  • 71% vs 72 % de Rankin mayor de 3, sin ser estadísticamente significativo
  • Se observó menor expansión del hematoma en el grupo tranexámico, siendo 25 % vs 29 %.
  • A 7 días se observó menor mortalidad en grupo tranexámico 9% vs 11 % (significativa), pero esta diferencia se perdió a los 90 días, siendo 22 % vs 21 %, sin diferencia estadística.
  • En el análisis de subgrupos, el único subgrupo con diferencia estadística a favor del grupo tranexámico, fueron aquellos pacientes con TAS menor a 170 mmHg, versus mayor a 170 mmHg
  • Se presentaron menos efectos adversos en grupo tranexámico a 2, 7 y 90 días

Conclusión de los Autores

El ácido tranexámico no afecta los resultados funcionales a 90 dias, a pesar de menor mortalidad temprana, menor expansión y menor tasa de efectos adversos.

Análisis Crítico

  • Como puntos fuertes de este estudio se destaca además su diseño, siendo controlado contra placebo y doble ciego, que el criterio de inclusión fue simple y muy abarcativo, dándole una gran validez externa al estudio.
  • Otro punto fuerte es que existieron poca perdida de pacientes en el seguimiento y muy pocas violaciones al procotocolo.
  • Como punto débil, el criterio de inclusión tan abarcativo si bien le da validez externa, hace que las poblaciones sean muy heterogéneas, es decir en ambos grupos existen pacientes desde asintomáticos hasta casos severos. Podemos ver que el rango de NIHSS va desde 0 hasta 42 y lo mismo sucede con la escala de coma de Glasgow, que va desde 5 hasta 15.
  • Otro de los puntos débiles, que puede explicar en parte la ausencia de diferencias, es el tiempo a la randomizacion. Es conocido que los HIC se expanden predominantentemente dentro de las primeras horas, siendo mas frecuente dentro de las 3 hs del inicio de los síntomas. Por lo tanto las terapéuticas dirigidas a disminuir la expansión deben estar destinadas a ese subgrupo de pacientes. Si bien se hace una análisis de este subgrupo de pacientes, los mismos solo representan el 30% de población, por lo que puede ser que el numero de pacientes no sea suficiente para mostrar una mejoría.
  • Al observar el análisis de subgrupos vemos una diferencia significativa en los pacientes que tienen una TAS menor a 170 mmHg al momento del ingreso. Esto no tiene una explicación clara, por lo que debemos tener cuidado con este análisis. Una posible explicación es el mejor resultado de estos pacientes con valores menores a 170 mmHg se debe predominantemente a un mejor manejo de la presión y no al ácido tranexámico, ya que solo se tiene un cuenta el valor de TAS de ingreso.
  • Cabe destacarse que los resultados de seguridad fueron favorables a la rama tranexámico, algo que se había visto en diferentes poblaciones, dándole al ácido tranexámico un adecuado perfil de seguridad en pacientes gravemente enfermos y con riesgo de sangrado en diferentes escenarios. Se debe desterrar el miedo a la trombosis con dosis adecuadas de ácido tranexámico. Este es un dato positivo que podemos sacar del presente estudio.
  • El hecho de tener tan pocos pacientes con estudio vascular (únicamente el 11%) y  por ende mucho menos con spot sign (signo del punto, indicador de riesgo de expansión) hace que este dato no pueda ser tenido en cuenta a la hora de decidir el uso de ácido tranexámico. Es decir, existe la posibilidad de buscar criterios de inclusión mas estrictos como por ejemplo spot sign positivo o la gravedad del cuadro que pueden hacer que el acido tranexámico tenga un rol esos pacientes.

Conclusión

ü  En base al presente estudio y a la evidencia actual, el uso de acido tranexámico de forma rutinaria en pacientes con HIC espontaneo y no secundario a anticoagulación no se puede recomendar. Queda pendiente determinar si existe la posibilidad de utilizarlo en determinados subgrupos de pacientes. Es decir, existe la posibilidad de buscar criterios de inclusión más estrictos como por ejemplo spot sign positivo, la gravedad del cuadro, o la anticoagulación que pueden hacer que el ácido tranexámico tenga un rol esos pacientes.

 

 

 

Dr. Nicolás M Ciarrocchi

Coordinador Sección Neurointensivismo

www.nicolas.ciarrocchi@hiba.org.ar  

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Analisis Critico Defuse III Trial: Thrombectomy 6 to 16 hours with selection by Perfusion Imaging

Referencia: Thrombectomy for Strokeat 6 to 16 Hours with Selection by Perfusion Imaging. N Engl J Med. 2018 Feb 22;378(8):708-718. doi: 10.1056/NEJMoa1713973. Epub 2018 Jan 24.

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Situación

La trombectomía mecánica está actualmente recomendada para pacientes con stroke isquémico dentro de la ventana de 6 horas desde el inicio de los síntomas.

Diseño del estudio

  • Multicéntrico, randomizado, open-label
  • 38 centros en los Estados Unidos
  • De mayo 2016 a mayo 2017
  • Criterios de Inclusión
    Criterios Clínicos

    •  18 a 90 años
    •  NIHSS ≥ 6 previo y posterior a randomizacion
    • Rankin Modificado previo ≤ 2
    • Inicio de síntomas dentro de las 6 a 16 hs, o desde la última vez visto sin síntomas
      Criterios Imagenologicos (deben cumplir todos)
    • Volumen de Infarto menor a 70 ml
    • Relación volumen de penumbra isquémica/ volumen de infarto > 1.8
    • Penumbra Isquémica mayor a 15 ml
    • Oclusión de arteria carótida cervical o Intracraneana o porción proximal de arteria cerebral media.
  • El volumen del infarto fue medido a través de un sistema informatizado en todos los centros (Rapid® Software) mediante el uso de Angiotomografía (AngioTC) o Angioresonancia (AngioRM) con perfusión en ambos casos
    Criterios de Exclusión

    • Plaquetopenia < 50.000 / mm3 o Presión Arterial >185-110 mmHg
    • Intento de trombectomía previo dentro de las 6 hs del inicio de síntomas
    • ASPECTS < 6
    • Tumor Cerebral
    • Disección Carotidea con obstrucción al flujo
    • Stent Intracraneal en mismo territorio
    • Oclusión Sintomática en más de un territorio
  • La trombectomía se podía realizar con cualquier dispositivo aprobado por la FDA según criterio del neurointenvensionista.
  • Se permitía la angioplastia con o sin stent en caso de estenosis u oclusión carotidea.
  • El objetivo primario fue Rankin Modificado a los 90 días
  • El objetivo secundario de eficacia fue independencia funcional a a 90 días según Rankin Modificado 0-2
  • Además midieron volumen del infarto a las 24 hs, porcentaje de crecimiento del infarto a las 24 hs, porcentaje de reperfusión, porcentaje de recanalización a las 24 hs por angiotc o angiormn.
  • El objetivo de seguridad fue muerte a los 90 días, hemorragia intracerebral sintomática dentro de las 36 hs del inicio de los síntomas (Aumento de 4 puntos de NIHSS mas Hemorragia en Imagen de cerebro)
  • Se planifico un total de 476 pacientes, pero el trial fue detenido prematuramente luego del análisis interino provocado por los resultados del DAWN Trial, mostrando el cumplimiento de los objetivos primarios con un total del de 182 pacientes luego de 1 año de reclutamiento.

Resultados

  • 182 Pacientes – 92 a endovascular y 90 a tratamiento medico
  • De la tabla 1 se destacan los siguientes datos
    • Promedio de edad de 70 años
    • Promedio de NIHSS de 16 en ambos grupos
    • Evento presenciado 34% vs 39% en trombectomía y medico respectivamente
    • Volumen del infarto 9.4 vs 10.1 en trombectomía y medico respectivamente
    • Volumen de penumbra 114.7 vs 116.1 en trombectomía y medico respectivamente
    • Oclusión en ACM 65 % vs 60 % en trombectomía y medico respectivamente
    • ASPECTS 8 en ambos grupos
    • 59 minutos desde imagen a inicio de trombectomía
    • 38 minutos desde inicio de trombectomía hasta reperfusión
  • De los resultados de eficacia se destaca que Rankin M de 3 vs 4 con un Odds Ratio de 2.77 (1.63-4.7)
  • Se observó independencia funcional 45 % vs 17 % en trombectomía y medico respectivamente
  • En seguridad se observó una mortalidad de 14% vs 26 % en trombectomía y medico respectivamente siendo estadísticamente significativo. El resto de los resultados de seguridad no fueron diferentes entre ambos grupos
  • Se observó reperfusión mayor al 90% del territorio en 79% vs 18 % y recanalización completa a las 24 hs en 78 % vs 18 % en trombectomía y medico respectivamente. (Cabe destacar que varios pacientes no fueron estudiados por lo que estos datos corresponde solo a una parte de la población)
  • NO se observaron diferencias en el volumen del infarto a las 24 hs ni en su porcentaje de crecimiento.
  • El análisis de subgrupos no mostro cambios en los resultados en la mayoría de los grupos pero se destaca que la finalización anticipada le quita potencia al análisis de subgrupos.
  • Datos de Tratamiento endovascular
    • Se alcanzó un TICI 2 b o 3 en el 76 %
    • Se utilizó stent retriever en 66 %
    • 12 % requirió angioplastia y/o stent en carótida cervical

Conclusión de los Autores

El tratamiento endovascular en pacientes con inicio de síntomas dentro de las 6-16 hs resulta en mejor resultado funcional que tratamiento médico solo en pacientes con oclusión proximal y tejido isquémico pero no infartado.

Análisis Crítico

Como fortalezas se puede mencionar que presento el diseño adecuado para la pregunta que quería responder, estableciendo objetivos primarios de vital importancia para la práctica clínica habitual, a diferencia del DAWN el objetivo primario fue el Rankin Modificado convencional, lo que hace mas fácil su interpretación. Otro punto a favor del Defuse fue que el mismo no estaba patrocinado por la industria, por lo que se permitió el uso de cualquier dispositivo aprobado por la FDA, lo que le otorga validez mayor externa al estudio.
En los criterios de inclusión se diferencia del DAWN, en utilizar parámetros imageneologicos exclusivamente para determinar la penumbra isquémica, mediante el software Rapid®. Esto si bien le puede quitar validez externa por la poca disponibilidad de este software automatizado, se debe destacar que las mediciones de penumbra y core de infarto se pueden hacer mediante cualquier sistema validado para tal fin.
De la tabla 1, se deducen resultados similares al DAWN, con pacientes con infartos chicos 9-10 ml y volúmenes de penumbra isquémica 10 veces superiores (114 ml). También se observa que el grado de NIHSS era de 16 similar al DAWN. Todo esto pone el foco nuevamente en la circulación colateral, sin la cual no podría darse esta situación de penumbra isquémica grande con infarto chico. Es decir los pacientes que se benefician de trombectomía mecánica luego de las 6 hs, son aquellos que tienen una circulación colateral adecuada para poder perfundir el tiempo necesario hasta la reperfusión la zona de penumbra isquémica y así mantener la viabilidad celular, que es lo que realmente marca la diferencia.,
Llama la atención que a pesar de la franca mejoría de los resultados neurológicos, el volumen de infarto a las 24 hs en ambos grupos eran similares (35 vs 41 ml). Esto se explica gracias a la circulación colateral, es decir que todavía a las 24 hs todavía había penumbra isquémica en el grupo control que podría beneficiarse en caso de trombectomía por el lento crecimiento del core del infarto en pacientes con circulación colateral adecuada. Posiblemente a las 48 hs el volumen del infarto entre los grupos sería diferente, pero no fue evaluado en el presente trial.
El trial fue terminado de forma prematura por el análisis interino provocado por los resultados del DAWN, por lo que el análisis de subgrupos pierde potencia.
Al igual que el DAWN la mayoría de los eventos son no presenciados por lo que nos deja igualmente el interrogante de la real ventana de estos de pacientes.
Si bien en el Defuse 3 se usaron criterios imagenologicos que permitió incluir a pacientes que no podrían haber sido incluidos en el DAWN, la población también muy seleccionada por el requerimiento de tener una gran penumbra isquémica con un infarto de volumen pequeño. Podemos observar que cada centro pudo reclutar aproximadamente 4-5 pacientes por año, siendo que son centros con alta experiencia en patología vascular.
Conclusión
El Defuse confirma los resultados de estudio DAWN utilizado criterios imagenelogicos exclusivamente, pero la misma plausibilidad biológica y por ende se refuerzan mutuamente. Se deja claro que en pacientes con áreas de penumbra isquémica extensa e infarto pequeño la trombectomía mecánica hasta las 16 o 24 hs según el criterio utilizado es beneficiosa. Hay que destacar que los centros deben adaptar los criterios de inclusión y realizar una correcta selección de los pacientes que se beneficiarían de este procedimiento.

 

Dr. Nicolás M Ciarrocchi
Coordinador Sección Neurointensivismo
www.nicolas.ciarrocchi@hiba.org.ar


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Analisis Critico DAWN Trial: Thrombectomy 6 to 24 hours after Stroke with a Mismatch between deficit and infarct

 

Referencia: Thrombectomy 6 to 24 Hours after Stroke with a Mismatch between Deficit and Infarct. N Engl J Med. 2018 Jan 4;378(1):11-21. doi: 10.1056/NEJMoa1706442. Epub 2017 Nov 11.

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 Situación

La trombectomía mecánica está actualmente recomendada para pacientes con stroke isquémico dentro de la ventana de 6 horas desde el inicio de los síntomas.

Diseño del estudio

  • El objetivo del estudio era comparar trombectomía mecánica más cuidado estándar versus cuidado estándar en pacientes con síntomas de más de 6 horas de evolución o de haber sido visto normales.
  • Fue un estudio multicéntrico, prospectivo, randomizado, open-label
  • Se desarrolló en 26 centros en Estados Unidos, Canadá, Europa y Australia
  • Los centros debían tener una experiencia de 40 trombectomías anuales
  • Criterios de inclusión:
    • Signos y síntomas de stroke isquémico que fallaron al tratamiento con fibrinolítico o el mismo estaba contraindicado
    • Evidencia de oclusión arterial proximal (Carótida Interna Intracraneana (ACI) o Segmento M1 de Arteria Cerebral Media (ACM) o ambas) en Angiotomografía o Angioresonancia
    • Intervalo entre última vez que fue visto asintomático y randomizacion de 6 a 24 hs.
    • NIHSS mayor o igual a 10
    • Mayores de 18 años
    • Rankin Modificado Previo 0 – 1
    • Ausencia de Hemorragia Intracraneana
    • Ausencia de infarto que ocupe más de 1/3 del territorio de ACM
  • En base al déficit neurológico y a la imagen de cerebro se determinaron 3 grupos:
    • Edad ≥ 80 años, NIHSS ≥10, Volumen de Infarto ≤ 20 ml
    • Edad < 80 años, NIHSS ≥10, Volumen de Infarto ≤30 ml
    • Edad < 80 años, NIHSS ≥20, Volumen de Infarto 31-50 ml
  • El volumen del infarto fue medido a través de un sistema informatizado en todos los centros (Rapid® Software) mediante el uso de Angiotomografía (AngioTC) o Angioresonancia (AngioRM) con perfusión en ambos casos.
  • Como criterios de Exclusión se destacan:
    • Plaquetopenia menor a 50.000 /mm3
    • Presión Arterial mayor a 185/110 mmHg (se podía disminuir la misma y ser randomizado)
    • RIN >3 o Kptt >3 veces su valor normal
    • Estenosis Carotidea Extracraneana que requiera tratamiento de angioplastia y el mismo no pueda ser dilatado más de 24 hs.
    • Evidencia de cualquier tipo de sangrado en TC o RM
  • La rama tratamiento era sometida a trombectomía mecánica únicamente con Trevo® Device (stent retriever de la firma Stryner Neurovascular). No se permitía el uso de otros dispositivos o agentes farmacológicos. Tampoco se permitía el stent en la arteria carótida cervical pero si era permitida la angioplastia de la misma sin stent.
  • Como objetivo primario se determinó el score de Rankin Modificado ponderado por utilidad a los 90 días (una modificación del conocido score que toma en consideración el peso de cada variable).
  • Como objetivo secundario se determinó el score de Rankin Modificado a los 90 días, posteriormente fue determinado como objetivo co-primario por pedido de la FDA.
  • Otros Objetivos secundarios fueron:
    • Respuesta terapéutica medida por NIHSS
    • Muerte a los  90 días
    • Volumen del infarto y su cambio a las 24 hs.
    • Recanalización a las 24 hs
  • En los pacientes que se lograba una reperfusión de TICI 2 b o 3 se establecia un objetivo de 140 mmHg de TAS máxima durante las primeras 24 hs.

Resultados

  • Se enrolaron 206 pacientes de Septiembre 2014 a Febrero 2017. 107 Fueron randomizados a trombectomía y 99 a control.
  • De la tabla 1 se destacan las siguientes variables:
    • Edad 69 y 70 años en trombectomía y control respectivamente
    • 23 % y 29 % en trombectomía y control respectivamente eran mayores a 80 años
    • NIHSS mediana 17 en ambos grupos
    • Volumen de Infarto 7.6 y 8.9 ml en grupo trombectomía y control respectivamente
    • Uso de Alteplasa 5% versus 13 % respectivamente
    • El 90 % de los eventos en grupo trombectomía y 86 % en grupo control fueron no presenciados (la mayoría corresponde a eventos al despertar).
    • El intervalo entre ultima vez visto normal hasta randomizacion fue 12.2 y 13.3 respectivamente
    • 78 % de las trombosis fueron en M1 de ACM en ambos grupos.
  • De los resultados de eficacia se destaca:
    • Ambos objetivos primarios fueron estadísticamente superiores a favor de la rama trombectomía, con resultados de 5.5 vs 3.4 para la Escala de Rankin Ponderada, y de 49% vs 13 % de independencia funcional
    • Los objetivos secundarios también fueron positivos a favor de la rama  trombectomía, tanto en respuesta temprana (48% vs 19%), recanalización (77% vs 39%) y volumen de infarto y su cambio a las 24 hs (8% vs 22%).
    • Se destaca además que el 84 % de las trombectomías alcanzaron el objetivo terapéutico de TICI 2b o 3
    • La diferencia permaneció luego del análisis por separado para aquellos pacientes entre la ventana de 6 a 12 hs y las ventana de 12 a 24 hs.
    • En los outcomes de seguridad, no se entraron diferencias, a excepción del deterioro neurológico que más frecuente en el grupo control.

Conclusión del Autor

El estudio demostró que en pacientes con stroke isquémico secundario a oclusión de la arteria carótida o arteria cerebral media en  su porción proximal, que fueron visto normales dentro de las 6 a 24 hs, y que tienen un mismatch entre la severidad del déficit neurológico y el volumen del infarto, la trombectomía mecánica más tratamiento médico resulto de mejores resultados funciones y más independencia a los 90 días que el tratamiento médico solo.

 Análisis Critico

Como fortalezas se puede mencionar que presento el diseño adecuado para la pregunta que quería responder, estableciendo objetivos primarios de vital importancia para la práctica clínica habitual. Por otro lado la randomizacion de los grupos fue pareja sin diferencias relevantes. Como debilidades se menciona que el estudio esta patrocinado por la industria, lo que llevo a que solo se podía utilizar un tipo de dispositivo. Por otra parte el análisis del volumen del infarto en la mayoría de los casos se realizó con un software automatizado pudiendo bajar la validez externa por la baja disponibilidad del mismo, sobre todo en Latinoamérica.

Al observar la tabla 1, se puede determinar que los pacientes tenían severas alteraciones clínicas con NIHSS promedio de 17, que sobrepasaba largamente el valor de corte de 10 propuesto en el diseño pero volúmenes de infarto muy pequeños de en ambos casos menores a los 10 ml en promedio. Es decir eran pacientes con muchos síntomas y poco infarto, por lo que el área de penumbra isquémica se presume era voluminosa. La explicación para esto es, la circulación colateral, que permite mantener el flujo sanguíneo cerebral en el área de penumbra hasta la trombectomía más alla de las 6 horas, siendo imposible mantener la viabilidad celular en contexto de circulación colateral deficitaria. Esto reduce el número de pacientes que se pueden beneficiar de este tratamiento, de hecho,  el estudio fue realizado entre septiembre de 2014 y febrero del 2017 en 26 y se reclutaron 206 pacientes en total, es decir poco más de 3 pacientes por año por centro.

El hecho de la que la mayoría de los eventos fueran no presenciados, deja el interrogante sobre la  real ventana de estos pacientes. Ya que como sabemos el paciente puede presentar los síntomas desde cualquier momento de haber sido visto normal hasta el momento de observarse el déficit. Por ejemplo, un paciente se va a dormir si déficit pero al despertar lo tiene, el mismo se puede desarrollar desde pocos minutos luego de dormir, hasta pocos minutos previos a despertar sin poder establecer un claro inicio de los síntomas. Cabe destacar  que en la práctica clínica esto se observa con frecuencia por lo que el diseño de este estudio es totalmente valido para esta población.

Llama la atención que los del grupo control fueron más negativos que en otros trials de trombectomía, pero cabe destacar que estos pacientes estaban excluidos de la ventana de trombolísis.

El estudio fue finalizado de forma prematura por alcanzar los objetivos en el análisis interino, pero esto le saco potencia para el análisis de los diferentes subgrupos.

Conclusión

El Dawn trial, junto con el Defuse trial (analizado en otro artículo), han mostrado de forma contundente que la trombectomía mecánica en un grupo selecto de pacientes con stroke isquémico es beneficiosa con un  NNT de 2 para disabilidad y de 2.8 para independencia en el Dawn. Sin duda han abierto la posibilidad de tratamiento a un grupo muy importante de pacientes y actualmente se lo considera como una recomendación fuerte para este grupo de pacientes.

Hay que recordar que el hecho de que este grupo de paciente se pueda ver beneficiado con la trombectomía mecánica, en Latinoamérica debemos seguir focalizándonos en aumentar la cantidad de pacientes que pueden llegar a tener el tratamiento trombolítico ya que el tratamiento de trombectomía de ventana extendida esta destina a un grupo reducido de pacientes.

 

Dr. Nicolas M Ciarrocchi

Coordinador Sección Neurointensivismo

www.nicolas.ciarrocchi@hiba.org.ar  


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Jornadas de Actualización en Neurointensivismo

Programa Preliminar

Viernes 27 de Abril 2018 – 9 a 16:30 horas

Director: Dr. NM Ciarrocchi

  • Preguntas más frecuentes en Neurointensivismo – 9 a 11 hs
    – Profilaxis Anticomicial: Cuando está Indicada? – Dr. MI Alcivar Vazquez
    – Como y cuando disminuir la presión arterial en el Stroke? Dr. NM Ciarrocchi
    – Hipertensión Endocraneana: Manitol o Sodio Hipertónico? – Dra. M Garbarini
    – Cuando está indicada la cirugía en el Hematoma Intracerebral? – Dra. Belén Coca Mogro
    – Vasoespasmo en HSA: Como, cuando y hasta cuándo tratarlo? – Dr.NM Ciarrocchi
    – Como y Cuando Revertir la Coagulopatía en Hematoma Intracerebral? – Dr. NM Ciarrocchi

 

  • Coffe Break 11-11:30

 

  • Up Date en Neurointensivismo – 11,30 -13,00 hs
    – Análisis Crítico Defuse 3 y Dawn – MB Coca Mogro
    – Se puede implementar la trombectomía mecánica en Argentina? – Dr. NM Ciarrocchi
    – Nuevas Guas de Stroke Isquémico: Cambios – Dr. NM Ciarrocchi
    – Manejo Status Epiléptico – Dr. F Rivero
    – Craniectomía Descompresiva en TEC – MI Alcivar Vazquez
    – Prevención del daño secundario en TEC – Dr. NM Ciarrocchi

 

  • 13:00-14:30 Alumuerzo

 

  • Taller de Scores en Neurointensivismo – 14:30 – 16:30

Taller practico sobre manejo y utilidad de Scores pronósticos y de clasificación mas comúnmente utilizados en las unidades criticas y  servicio de emergencias para la toma de decisiones. Se resolverán casos clínicos con imágenes seleccionadas y discusión de los mismos de forma grupal con tutores a cargo, para lo cual se requiere inscripción previa. Se entregaran certificados de asistencia.  Scores a revisar:

– NIHSS

– Marshall Score

– Hunt y Hess

– Escala de Fisher Modificada

– ASPECTS Score

 

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Taller de Manejo de Hipertensión Endocranena

Taller de Manejo de Hipertensión Endocraneana

 

Dirigido a : Médicos y Enfermeros que se desempeñen en Áreas Criticas

Modalidad: Clases Teóricas y Practicas

Lugar: Hospital de Trauma Manuel Giagni – Asunción, Paraguay

Temas

  1. Fisiopatologia de Hipertension Endocraneana
  2. Manejo de HTE en Trauma Encefalocraneano
  3. Manejo de Catéter Ventricular Externo
  4. Cuidados de Catéter Ventricular Externo

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Jornadas Internacionales de Neurointensivismo

Jornadas Internacionales de Neurointensivismo

7 al 9 de Junio del 2017

Organiza: Comite de Neurointensivismo – Sociedad Argentina de Terapia Intensiva

Lugar: Hotel Scala – Buenos Aires, Argentina

www.jini2017.com.ar


Temas Centrales

  • Traumatismo Encefalocraneano
  • Hemorragia Subaracnoidea
  • Stroke Isquémico
  • Stroke Hemorrágico
  • Procuración de Órganos y Tejidos
  • Monitoreo Neurológico Multimodal
  • Cuidados de Enfermería en Neurocríticos

Cursos Intracongreso

  • Aplicaciones Clinicas DTC (basico y avanzado)
  • Monitoreo de la Oxigenación Cerebral
  • Trombolisis en Stroke Isquémico
  • Emergency Neurological Life Support
  • Investigacion en Pacientes Neurocriticos

Descargar el Programa – Clic Aquí

Descargar cuadro de horarios – Clic Aquí

Informes e Inscripcion: infojc@anajuan.com – (54) 11 4701 4051

 

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