Edición del año 2018 de nuestro curso de fisiopatología del shock y reanimación, focalizado en los aspectos mas importantes de patogenia del shock y los fundamentos de la reanimación guiada por objetivos.
Curso 100% virtua
Clases disponibles las 24 hs que permiten regular tu propio ritmo de estudio
Actividades en campus virtual
Tutoria permanente
El curso está especialmente orientado, aunque no limitado, a: médicos intensivistas, emergentólogos, médicos especialistas en medicina interna y enfermeros que se desempeñan en sectores de cuidados críticos.
El curso comprende 15 clases dividas en 5 módulos.
Sepsis: Introduccion al paciente septico, CSS 2016, Nuevas definiciones
Edición del año 2019 de nuestro curso de cuidados neurocríticos con actualización según las normas del curso ENLS (Emergency Neurological Life Support) de la Neurocritical Care Society. Auspiciado por la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva
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Nuevos Talleres Virtuales
Neuroimagenes
Neuromonitoreo
Neuroimagenes en Vascular
Trauma Craneoencefalico
Muerte Encefalica
El curso está especialmente orientado aunque no limitado a: médicos intensivistas, neurocirujanos, neurointensivistas, neurólogos, emergentólogos, médicos especialistas en medicina interna y enfermeros que se desempeñan en sectores de cuidados críticos
El curso comprende 37 clases, dividas en 7 módulos.
Neurofisiología: Fisiopatología de la Injuria Cerebral, Metabolismo Cerebral
Neuroimagenes: Tomografía de Cerebro, Resonancia de Cerebro y Columna, Angiografía Cerebral
El ácido tranexámico en casos de trauma grave es eficiente para controlar la hemorragia y mejorar la mortalidad.
Diseño del estudio
Randomizado, doble ciego, controlado contra placebo
12 Países, 124 Hospitales
De marzo 2013 a Septiembre 2017
Criterios de Inclusión
Hemorragia Intracraneal (HIC) dentro de las 8 hs de inicio de los síntomas
Criterios de Exclusión
Anticoagulación
HIC secundario a trombolísis
Alteración Vascular (MAV, Trombosis Seno venoso, Aneurisma)
GCS menor a 5
Rankin Modificado Previo >4
HIC secundario a Trauma
Los pacientes eran randomizado a recibir tranexámico versus placebo
Dosis Tranexámico: 1 gr de carga en 100 ml en 10 minutos + 1 gr en 250 ml en infusión de 8 hs.
Se realizó una segunda tomografía de cerebro a las 24 horas, para evidenciar la expansión del hematoma
Se definió la expansión del hematoma como un crecimiento mayor a 6 ml o un 33% de acuerdo a la primera tomografía
Objetivos Primario: Estado funcional a los 90 días (Medida por score de Rankin Modificado)
Objetivos Secundarios
Compromiso Neurológico a los 7 días (NIHSS + EQ 5D + Barthel Index)
Expansión del Hematoma
Objetivos de Seguridad
Mortalidad a 7 y 90 días
Complicaciones a 90 días
Se estimó un total de 2000 pacientes asumiendo 5 % de significancia y un poder de 90%
Resultados
Se reclutaron 2325 pacientes, 1161 fueron a grupo tranexámico y 1164 a grupo placebo
De la tabla 1 se destaca (tranexámico versus placebo)
Edad 69.1 y 68.7 años
Tiempo de síntomas a randomizacion 3.6 y 3.7
Mas del 60 % de los pacientes se randomizacion luego de las 3 horas, pero solo el cerca del 30 % luego de las 4,5 horas.
La TA fue 173/93 mmHg entre ambos grupos
GCS 13 vs 14
NIHSS 13 en ambos grupos
Casi el 60% eran hematomas profundos
El volumen fue 14.1 vs 12.5
Poco más del 30 % tenían hemorragia intraventricular
82 % fueron reclutados en el Reino Unido
El tiempo medio desde la randomizacion al tratamiento fue de solo 21 minutos
No encontraron diferencias significativas en el Rankin a 90 días entre ambos grupos.
71% vs 72 % de Rankin mayor de 3, sin ser estadísticamente significativo
Se observó menor expansión del hematoma en el grupo tranexámico, siendo 25 % vs 29 %.
A 7 días se observó menor mortalidad en grupo tranexámico 9% vs 11 % (significativa), pero esta diferencia se perdió a los 90 días, siendo 22 % vs 21 %, sin diferencia estadística.
En el análisis de subgrupos, el único subgrupo con diferencia estadística a favor del grupo tranexámico, fueron aquellos pacientes con TAS menor a 170 mmHg, versus mayor a 170 mmHg
Se presentaron menos efectos adversos en grupo tranexámico a 2, 7 y 90 días
Conclusión de los Autores
El ácido tranexámico no afecta los resultados funcionales a 90 dias, a pesar de menor mortalidad temprana, menor expansión y menor tasa de efectos adversos.
Análisis Crítico
Como puntos fuertes de este estudio se destaca además su diseño, siendo controlado contra placebo y doble ciego, que el criterio de inclusión fue simple y muy abarcativo, dándole una gran validez externa al estudio.
Otro punto fuerte es que existieron poca perdida de pacientes en el seguimiento y muy pocas violaciones al procotocolo.
Como punto débil, el criterio de inclusión tan abarcativo si bien le da validez externa, hace que las poblaciones sean muy heterogéneas, es decir en ambos grupos existen pacientes desde asintomáticos hasta casos severos. Podemos ver que el rango de NIHSS va desde 0 hasta 42 y lo mismo sucede con la escala de coma de Glasgow, que va desde 5 hasta 15.
Otro de los puntos débiles, que puede explicar en parte la ausencia de diferencias, es el tiempo a la randomizacion. Es conocido que los HIC se expanden predominantentemente dentro de las primeras horas, siendo mas frecuente dentro de las 3 hs del inicio de los síntomas. Por lo tanto las terapéuticas dirigidas a disminuir la expansión deben estar destinadas a ese subgrupo de pacientes. Si bien se hace una análisis de este subgrupo de pacientes, los mismos solo representan el 30% de población, por lo que puede ser que el numero de pacientes no sea suficiente para mostrar una mejoría.
Al observar el análisis de subgrupos vemos una diferencia significativa en los pacientes que tienen una TAS menor a 170 mmHg al momento del ingreso. Esto no tiene una explicación clara, por lo que debemos tener cuidado con este análisis. Una posible explicación es el mejor resultado de estos pacientes con valores menores a 170 mmHg se debe predominantemente a un mejor manejo de la presión y no al ácido tranexámico, ya que solo se tiene un cuenta el valor de TAS de ingreso.
Cabe destacarse que los resultados de seguridad fueron favorables a la rama tranexámico, algo que se había visto en diferentes poblaciones, dándole al ácido tranexámico un adecuado perfil de seguridad en pacientes gravemente enfermos y con riesgo de sangrado en diferentes escenarios. Se debe desterrar el miedo a la trombosis con dosis adecuadas de ácido tranexámico. Este es un dato positivo que podemos sacar del presente estudio.
El hecho de tener tan pocos pacientes con estudio vascular (únicamente el 11%) y por ende mucho menos con spot sign (signo del punto, indicador de riesgo de expansión) hace que este dato no pueda ser tenido en cuenta a la hora de decidir el uso de ácido tranexámico. Es decir, existe la posibilidad de buscar criterios de inclusión mas estrictos como por ejemplo spot sign positivo o la gravedad del cuadro que pueden hacer que el acido tranexámico tenga un rol esos pacientes.
Conclusión
ü En base al presente estudio y a la evidencia actual, el uso de acido tranexámico de forma rutinaria en pacientes con HIC espontaneo y no secundario a anticoagulación no se puede recomendar. Queda pendiente determinar si existe la posibilidad de utilizarlo en determinados subgrupos de pacientes. Es decir, existe la posibilidad de buscar criterios de inclusión más estrictos como por ejemplo spot sign positivo, la gravedad del cuadro, o la anticoagulación que pueden hacer que el ácido tranexámico tenga un rol esos pacientes.
Clases disponibles las 24 hs que permiten regular tu propio ritmo de estudio
Actividades en campus virtual
Tutoria permanente
Destinatarios
El curso está especialmente orientado, aunque no limitado, a: médicos intensivistas, emergentólogos, médicos especialistas en medicina interna, cirujanos y enfermeros que se desempeñan en sectores de cuidados críticos.
Objetivo
Actualizar el conocimiento sobre la enfermedad trauma, el manejo inicial del paciente politraumatizado, el abordaje específico de cada sistema afectado y el análisis de situaciones especiales. Para esto utilizaremos un método de aprendizaje a distancia con recursos tecnológicos audiovisuales.
El curso comprende 13 clases dividas en 3 módulos:
El objetivo general del curso es brindar de forma concisa y didáctica las herramientas para comprender los principales métodos de monitoreo hemodinámico disponibles en la actualidad y su aplicación en el manejo del shock. Además se revisaran las principales características fisiopatológicas de las diferentes disfunciones orgánicas y la forma de aproximación al tratamiento y sostén de las mismas.
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Clases disponibles las 24 hs que permiten regular tu propio ritmo de estudio
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El curso está especialmente orientado, aunque no limitado, a: médicos intensivistas, emergentólogos, médicos especialistas en medicina interna y enfermeros que se desempeñan en sectores de cuidados críticos.
Esquema de trabajo
El curso comprende 14 clases dividas en 5 módulos.
-Introducción
-Monitoreo Hemodinámico funcional – Respuesta a fluidos
-Monitoreo Invasivo
-Monitoreo No invasivo
-Disfunciones orgánicas
Evaluación
Para la aprobación del curso se deberá rendir un examen final de modalidad virtual mediante la plataforma del campus virtual. Sera un examen de 40 preguntas de elección múltiple con solo una respuesta correcta, con requerimiento del 70% (28 preguntas) para su aprobación. Se dispone de dos intentos para cumplir el objetivo.
Preguntas más frecuentes en Neurointensivismo – 9 a 11 hs
– Profilaxis Anticomicial: Cuando está Indicada? – Dr. MI Alcivar Vazquez
– Como y cuando disminuir la presión arterial en el Stroke? Dr. NM Ciarrocchi
– Hipertensión Endocraneana: Manitol o Sodio Hipertónico? – Dra. M Garbarini
– Cuando está indicada la cirugía en el Hematoma Intracerebral? – Dra. Belén Coca Mogro
– Vasoespasmo en HSA: Como, cuando y hasta cuándo tratarlo? – Dr.NM Ciarrocchi
– Como y Cuando Revertir la Coagulopatía en Hematoma Intracerebral? – Dr. NM Ciarrocchi
Coffe Break 11-11:30
Up Date en Neurointensivismo – 11,30 -13,00 hs
– Análisis Crítico Defuse 3 y Dawn – MB Coca Mogro
– Se puede implementar la trombectomía mecánica en Argentina? – Dr. NM Ciarrocchi
– Nuevas Guas de Stroke Isquémico: Cambios – Dr. NM Ciarrocchi
– Manejo Status Epiléptico – Dr. F Rivero
– Craniectomía Descompresiva en TEC – MI Alcivar Vazquez
– Prevención del daño secundario en TEC – Dr. NM Ciarrocchi
13:00-14:30 Alumuerzo
Taller de Scores en Neurointensivismo – 14:30 – 16:30
Taller practico sobre manejo y utilidad de Scores pronósticos y de clasificación mas comúnmente utilizados en las unidades criticas y servicio de emergencias para la toma de decisiones. Se resolverán casos clínicos con imágenes seleccionadas y discusión de los mismos de forma grupal con tutores a cargo, para lo cual se requiere inscripción previa. Se entregaran certificados de asistencia. Scores a revisar:
Referencia: Qureshi AI, Palesch YY, Barsan WG, et al. Intensive blood-pressure lowering in patients with acute cerebral hemorrhage. N Engl J Med 2016;375:1033-1043
Diseño
El ATACH-2 es en estudio multicéntrico, aleatorizado, open-label, que ramdomizó 961 pacientes divididos en 2 grupos, uno de tratamiento intensivo de la hipertensión arterial versus otro de tratamiento estándar; que fueron seleccionados en 110 centros de EEUU, Alemania y países asiáticos, desde Mayo de 2011 a Septiembre de 2015.
El objetivo de este estudio fue determinar la eficacia del tratamiento intensivo de la presión arterial (rango de 110 a 139 mmHg de Presión Arterial Sistólica) vs el tratamiento antihipertensivo estándar (rango de 140 a 179 mmHg de Presión Arterial Sistólica), en pacientes con HIC (hemorragia Intracerebral espontanea) supratentorial, iniciando el mismo hasta las 4.5 hs. después de la aparición de los síntomas, continuándose durante las primeras 24 hs.
La población participante fueron pacientes mayores de 18 años, con SCG (escala de coma de Glasgow) ≥ 5 al momento de ingreso a una sala de urgencias y con un volumen de HIC < 60 cm3 en la primera TC (tomografía computada) de cerebro, que presenten por lo menos una medición de 180 mmHg o mas de presión sistólica entre el inicio de los síntomas y el inicio de la terapia antihipertensiva. El tratamiento antihipertensivo se podía iniciar previo a la ramdomizacion pero en caso de obtener mediciones menores a 140 mmHg el paciente se excluía del estudio.
La intervención fue la utilización de nicardipino EV (endovenoso) como droga de 1ra línea a una dosis de 5 mg por hora, con una dosis máxima de 15 mg por hora. Si en 30 minutos no se alcanza el objetivo establecido para cada grupo, se iniciaba tratamiento con labetalol EV como droga de 2da línea (diltiazen o urapidil como alternativas en países donde no se cuenta con las anteriores drogas).
Se definió como falla primaria, en caso de no alcanzar el objetivo de presión arterial sistólica máxima de cada grupo (140 y 180 mmHg para el grupo intensivo y estándar respectivamente) dentro de las dos horas de randomizacion. La falla secundaria se definió como la persistencia durante dos horas de mayores valores de presión arterial sistólica que la máxima de cada grupo luego de haber alcanzado el objetivo previamente, durante las primeras 24 horas.
Se realizó una TC de cerebro a las 24 horas con el objetivo de comparar el crecimiento del HIC que era analizado a través de un software corregido de forma manual.
Como objetivo primario se determinó la proporción de pacientes con moderada o severa discapacidad o muerte (Score de Rankin modificada de 4-6) a los tres meses. Como objetivos secundarios se determinaron, expansión del hematoma (crecimiento mayor al 33% a las 24 horas), Calidad de vida a los tres meses (mediante score de EQ-5D y VAS), efectos adversos relacionados al tratamiento y deterioro neurológico definido por caída de 2 puntos o más de la SCG o aumento de 4 puntos o más de NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale).
Resultados
Se recluto un total de 1000 pacientes, de los cuales 500 fueron randomizados a tratamiento intensivo y 500 a tratamiento estándar. No hubo diferencias significativas entre ambos grupos. Más de la mitad de los paciente en ambos grupos era de origen asiático. 55% y 56% de los pacientes presentaban SCG de 15 al ingreso en grupo intensivo y grupo estándar respectivamente. El volumen medio del HIC fue de 10,3 y 10,2 para el grupo intensivo y el grupo estándar respectivamente. Solo 9,1 % y 10,4 % presentaron hematomas mayores a 30 cm3.
La falla primaria ocurrió en 61 pacientes (12,2%) en el grupo intensivo y en 4 pacientes (0,4%) en el grupo estándar (p<0.001). La falla secundaria ocurrió en 78 pacientes (15,6%) en el grupo intensivo y en 7 pacientes (1,4%) en grupo estándar (p<0.001).
El outcome primario no mostró diferencias significativas observándose el resultado en 38,7% en el grupo de tratamiento intensivo frente a un 37.7% en el grupo de tratamiento estándar de la HTA (p 0,72), que no se modificó luego del análisis multivariado. Se observó menor tendencia al crecimiento del HIC en el grupo intensivo 18,9 % vs 24,4% (p 0.08). Además se observó una mayor frecuencia de eventos adversos renales en los pacientes sometidos al tratamiento intensivo de la HTA con 9% vs. 4% (p = 0.002).
Conclusión del Autor
El tratamiento intensivo de la hipertensión arterial en pacientes con HIC con objetivo de TAS de 110-139 mmHg no resulta en menor tasa de mortalidad ni disabilidad severa que el manejo estándar con objetivo de 140-179 mmHg de TAS.
Comentarios y discusión del artículo
Uno de los puntos más relevantes para destacar de los resultados del estudio son los valores de TAS mínima que manejaron ambos grupos. Mientras en el tratamiento estándar manejaros valores de 140-145 mmHg (muy cercanos al valor que diferenciaba ambos grupos) en el grupo intensivo se observó valores de 120-125 mmHg. La importancia de este dato radica en que en un análisis posterior del estudio INTERACT se determinó que TAS a <130 mmHg o TAS >150 mmHg puede tener resultados negativos. Por lo tanto sin duda estos datos deben influir en el resultado final al tener presente que el grupo intensivo manejo valores menores a los esperados y el grupo estándar manejo valores cercanos a la normalidad. Se presume que la perdida de la autorregulación cerebral es la responsable del evento descripto por lo que mantener valores entre esos valores parecería asegurar mejores resultados.
Se observó una mayor tasa de insuficiencia renal en el grupo de pacientes con tratamiento intensivo de la PAS, con resultado estadísticamente significativo (p = 0.002). A partir de esto no sería recomendable reducir la PAS a menos a 140 mmHg. Se desconoce el mecanismo exacto de este relación, pero teniendo en consideración que casi el 80% de los pacientes reclutados tenían historia de hipertensión (HTA) previa, la disminución brusca de la presión arterial a valores de 120-125 mmHg de TAS produce alteraciones por falta de autorregulación renal, evento conocido en pacientes HTA.
Por otra parte, un alto porcentaje de los pacientes tenían características favorables al inicio del estudio (hematomas pequeños, SCG de 15), esto quizá pudo haber conferido una predisposición a un resultado favorable, independientemente del tratamiento antihipertensivo instaurado por lo que la intervención puede tener un menor impacto en estos casos.
Conclusión Crítica
En base al presente estudio y la bibliografía disponible al momento, parece lógico y seguro disminuir la PAS en pacientes con HIC e hipertensión arterial durante las primeras 24 horas hasta valores de 140-150 mmHg.
Ya se encuentran disponibles los certificados para el curso de cuidados neurocriticos. Les dejamos un video tutoral para quien todavia no pudo descargarlo.
