Dr. Federico Carini
Médico Asociado UTI (Hospital Italiano de Buenos Aires)
Seguí el #WDAD2018 para ver las actividades que se llevan a cabo en todo el mundo en este día.
El delirium es una afección frecuente en todos los ámbitos de internación. En pacientes críticos, y más en pacientes en VM que requieren sedación, puede afectar a más del 60% de los pacientes.
El 14 de marzo se ha establecido como el Día Mundial del Delirium (World Delirium Awareness Day) para generar conciencia sobre este problema y detectar oportunidades de mejora en su prevención y tratamiento.
¿Qué es el delirium?
Es una falla cerebral aguda (1), que se presenta como un trastorno del estado de conciencia, inatención y pensamiento desorganizado, que fluctúa en el tiempo y es de presentación aguda (no es demencia, aunque la demencia es un factor de riesgo para delirium)
En medicina intensiva es habitual tratar con pacientes en estado crítico. Eso suele traducirse en la falla de distintos órganos. En sepsis, por ejemplo, es habitual encontrar pacientes con insuficiencia renal aguda, hipotensión severa, incluso con alteración de la función hepática. Sin embargo, la función cerebral es más difícil de evaluar. Muchas veces esos pacientes requieren ventilación mecánica, y de la mano de esa maniobra suele venir la administración de drogas sedantes. Es entonces cuando perdemos la única “ventana” que tenemos para controlar la función cerebral.
¿Porqué se produce?
El concepto de “Triada de la UTI” permite interpretar mejor la relación entre delirium, sedación y dolor.
¿Cómo se diagnostica en UTI?
El desarrollo del ICU-CAM por el equipo de Ely en 2001 ha permitido que todo el equipo de UTI pueda diagnosticar rápidamente el delirium.
Es una herramienta muy fácil de aplicar, que no toma en general más de 30 segundos.
Herramientas de predicción del riesgo de delirium
La posibilidad de predecir el riesgo de presentar delirium durante la internación en UTI puede ayudar a hacer un triage inicial de los pacientes, reforzando las medidas de prevención no farmacológica en aquellos pacientes con mayor riesgo. Más aún, sabiendo que estas medidas son complejas por el tiempo que insumen, definir la población de riesgo probablemente pueda permitir optimizar el tratamiento de estos pacientes.
El grupo de van den Boogard, en Holanda, desarrolló una herramienta denominada PRE-DELIRIC que ha demostrado ser útil para la predicción del delirium en paciente críticos en UTI. Existen varias herramientas online que en pocos minutos permiten catalogar el riesgo de cada paciente (https://www.evidencio.com/models/show/608,)
Intervenciones no farmacológicas para prevención y tratamiento del delirium
El concepto eCASH (2), propuesto por Vincent et al., es un buen punto de partida para comenzar a discutir las medidas de tratamiento no farmacológico. El confort como primera necesidad, la adecuada analgesia, mínima sedación y el cuidado humanizado centrado en el paciente y la familia son los ejes de ese nuevo paradigma para la medicina intensiva.
Tomado y modificado de Vincent J-L, Shehabi Y, Walsh TS, et al. Comfort and patient-centred care without excessive sedation: the eCASH concept. Intensive Care Med. 2016;42(6):962-971.
De la mano de ese concepto, el paquete de medidas ABCDEF puede entenderse como “la forma” de implementar el concepto eCASH.
En una impecable editorial de 2017 (3), Wesley Ely hace un recorrido muy rápido sobre la lógica y la filosofía detrás del concepto de ABCDEF en UTI. Asimismo, Ely es uno de los impulsores de la iniciativa ICU liberation (http://www.iculiberation.org/), motor de la mejora en el cuidado del paciente crítico en los Estados Unidos.
Entre las intervenciones no farmacológicas para prevenir o tratar el delirum se cuentan:
- Revisar factores fisiológicos
- Alteraciones de laboratorio
- Revisar listado de medicamentos
- Retirar contención (incluso catéteres, etc) (ver LINK)
- Nutrición e hidratación adecuadas
- Ritmo sueño/vigilia
- Agrupar cuidados nocturnos y reducir ruidos
- Elementos de re-orientación y analgesia adecuada
- Anteojos, auriculares, etc
- Buen manejo de dolor
- Movilización precoz
- Estimulación cognitiva y ambiental
Sin dudas, lo más importante es comprometer y educar al equipo de profesionales que trabajan en UTI sobre este tema.
Tenemos mucho por mejorar, sin dudas el primer paso es tener real dimensión del problema actual y las estrategias para mejorarlo.
Puntos clave:
- El delirium es una afección muy frecuente en pacientes internados en UTI.
- Tiene impacto negativo (cognitivo y funcional) a corto y largo plazo.
- Prolonga el tiempo de estadía en UTI y en el hospital.
- Puede tener consecuencias en la calidad de vida posterior (Síndrome de Post UTI).
- Su fisiopatogenia es multifactorial.
- La detección precoz mediante herramientas simples como el ICU-CAM permite mejorar su manejo
- No hay ningún tratamiento farmacológico aprobado.
- La aplicación de paquetes de medidas como el ABCDEF (control del dolor, elección adecuada de analgésicos y mínima sedación, prevención / tratamiento del delirium, movilización precoz y empoderamiento familiar) son fundamentales para el manejo no farmacológico.
Sitios imperdibles:
http://www.icudelirium.org/
http://www.iculiberation.org/Pages/default.aspx
http://www.idelirium.org/
https://www.americandeliriumsociety.org/
(1) Crit Care Clin. 2017 Jul;33(3):461-519. Acute Brain Failure: Pathophysiology, Diagnosis, Management, and Sequelae of Delirium. Maldonado JR1.
(2) Vincent J-L, Shehabi Y, Walsh TS, et al. Comfort and patient-centred care without excessive sedation: the eCASH concept. Intensive Care Med. 2016;42(6):962-971.
(3) Crit Care Med. 2017 Feb;45(2):321-330. The ABCDEF Bundle: Science and Philosophy of How ICU Liberation Serves Patients and Families. Ely EW1.
1 – Introducción
5 – Soporte nutricional del paciente crítico
