Inscripción Abierta – Parte 2 – Curso de Monitoreo Hemodinámico y Disfunción Multiorgánica

Inicio Inscripción: 05/08/2019

Inicio curso: 25/08/2019

Curso 100% virtual
Clases disponibles las 24 hs que permiten regular tu propio ritmo de estudio
Actividades en campus virtual Tutoria permanente
Costo:

$4000 (Argentina)

USD 100 (fuera de Argentina)

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Curso Fisiopatología del Shock y Reanimación – 2019

Edición del año 2018 de nuestro curso de fisiopatología del shock y reanimación, focalizado en los aspectos mas importantes de patogenia del shock y los fundamentos de la reanimación guiada por objetivos.

  • Curso 100% virtua

  • Clases disponibles las 24 hs que permiten regular tu propio ritmo de estudio

  • Actividades en campus virtual

  • Tutoria permanente

El curso está especialmente orientado, aunque no limitado, a: médicos  intensivistas, emergentólogos, médicos especialistas en medicina interna y enfermeros que se desempeñan en sectores de cuidados críticos.


El curso comprende 15 clases dividas en 5 módulos.

  • Sepsis: Introduccion al paciente septico, CSS 2016, Nuevas definiciones
  • Fisiopatología: Inmunidad, Patrones Hemodinamicos
  • Objetivos de reanimación: Tension Arterial, Consenso Europeo, PVC, SvO2, Acido Lactico
  • Gestos terapéuticos: Fluidos, Vasopresores, Inotrópicos
  • Nuevos horizontes: Antibioticoterapia en la UTI, Nuevos Biomarcadores, Volemizacion

Programa Completo – Programa 2019


Inicio de Inscripción (únicamente on line): Desde 13 de Marzo 2019

Inicio de Curso: 01 de Abril 2019

Costo: 4000 $ (cuatro mil pesos) – Argentinos  / 150 u$s (ciento cincuenta dolares americanos) – Extranjeros


 

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Curso Actualización Cuidados Neurocríticos – Edición 2019

Edición del año 2019 de nuestro curso de cuidados neurocríticos con actualización según las normas del curso ENLS (Emergency Neurological Life Support) de la Neurocritical Care Society. Auspiciado por la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva

  • Curso 100% virtual

  • Clases disponibles las 24 hs que permiten regular tu propio ritmo de estudio

  • Actividades en campus virtual

  • Tutoria permanente

Nuevos Talleres Virtuales

  • Neuroimagenes
  • Neuromonitoreo
  • Neuroimagenes en Vascular
  • Trauma Craneoencefalico
  • Muerte Encefalica

 

El curso está especialmente orientado  aunque  no limitado  a: médicos  intensivistas, neurocirujanos, neurointensivistas, neurólogos, emergentólogos, médicos especialistas en medicina interna y enfermeros que se desempeñan en sectores de cuidados críticos


El curso comprende 37 clases, dividas en 7 módulos.

  • Neurofisiología: Fisiopatología de la Injuria Cerebral, Metabolismo Cerebral
  • Neuroimagenes: Tomografía de Cerebro, Resonancia de Cerebro y Columna, Angiografía Cerebral
  • Neuromonitoreo: Presión Endocraneana, Drenaje Ventricular Externo, Doppler Trasncraneal, Oxigenación, Electroencefalograma
  • Patología Vascular Cerebral: Hemorragia Subaracnoidea, Stroke Isquémico, Hematoma Intracerebral Espontaneo, Malformaciones Vasculares, Trombosis Venosa Cerebral.
  • Trauma: Trauma Craneoenfalico, Trauma Raquimedular
  • Alteraciones del Estado de la Conciencia: Evaluación de Coma, Delirio, Muerte Encefálica.
  • Misceláneas: Patología Infecciosa, Edema Cerebral, Patología Neuromuscular, Status Epiléptico, Alteraciones del Sodio.

Descargar programa completo – Programa 2019


Inicio de Inscripción (únicamente on line): 04 de Marzo del 2019

Inicio de Curso: 1 de Abril del 2018

Costo: 8000 $ (ocho mil pesos) – Argentinos – Hasta en 8 cuotas sin interés  / 200 u$s (doscientos dolares americanos) – Extranjeros

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Analisis Critico: Efficacy and safety of minimally invasive surgery with thrombolysis in intracerebral haemorrhage evacuation – MISTIE Trial III

Referencia: Published Online February 7, 2019 http://dx.doi.org/10.1016/ S0140-6736(19)30195-3

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Situación

Actualmente el manejo de los pacientes con hematomas intracerebrales está destinado a disminuir su expansión, y la intervención quirúrgica está indicada solo en un grupo selectos de pacientes, ya que en previos trials, la intervención quirúrgica de rutina no evidencio beneficios. El presente estudio intentar determinar si la cirugía mínimamente invasiva más alteplasa local para evacuación del hematoma es beneficiosa en este grupo de pacientes.

Diseño del estudio

  • Randomizado, open label, controlado, ciego para resultados
  • 78 Centros en Estados Unidos, Canadá, Europa, Australia y Asia.
  • Criterios de Inclusión
    • Mayores de 18 años
    • Hemorragia Intracerebral Espontanea, no Traumática, Supratentorial
    • Hematoma mayor a 30 ml (medido por ABC/2)
    • GCS menor o igual a 14
    • NIHSS mayor o igual 6
    • Rankin M 0-1 previo al sangrado
    • Ausencia de expansión en tomografía de control (crecimiento menor a 5 ml a 6 hs.)
    • Síntomas menores a 24 horas de evolución
    • TAS menor a 180 mmHg dentro de las 6 horas previas a la randomización
  • Criterios de Exclusión
    • Hemorragia  Infratentorial
    • Hemorragia de Causa Vascular (Aneurisma, MAV, etc.)
    • Hemorragia Talámica con extensión a mesencéfalo
    • Plaquetopenia menor 100.000 / mm3
    • Uso de Apixaban, Dabigatran o Rivaroxaban
    • Válvula cardiaca  mecánica
    • Presencia/Sospecha de hemorragia interna
    • RIN mayor 1.3 (resistente a la reversión)
  • Una vez establecida la estabilidad del hematoma con dos tomografías distanciadas por 6 horas, se realizaba la randomización. Se podía repetir las imágenes hasta las 72 horas post inicio de los síntomas en busca de la estabilidad.
  • Se realizó angiotomografía para descartar causa vascular
  • Procedimiento
    • Bajo anestesia general, colocación de cánula rígida por agujero de trepano mediante guía imagenológica con objetivo de colocar en el eje más grande del hematoma
    • Aspiración con jeringa de 10 ml
    • Colocación de drenaje flexible dentro del hematoma residual guido por imágenes, conectado posteriormente a bolsa de drenaje
    • Cierre del drenaje
    • Control Tomográfico para corroborar correcta colocación del drenaje
    • Luego de las 6  hs de la intervención se inicia infusión de alteplasa a dosis de 1 mg cada 8 horas, cierre de drenaje durante 1 hora y apertura posterior para drenaje por gravedad. Se repetía el procedimiento cada 8 horas hasta cumplir criterios de finalización.
    • Criterios de Finalización
      • 9 Dosis de Alteplasa
      • Hematoma menor a 15 ml
      • Evidencia de Sangrado Sintomático
  • Objetivos
    • Primario: Buen grado funcional, definido por Rankin M 0-3 al año
    • Secundarios
      • GOSE al año
      • Mortalidad por todas la causas al año
      • Remoción de Coagulo (volumen del coagulo al final del tratamiento)
      • Lugar de disposición del paciente al año
      • Resultado funcional a 180 días
      • Día de Internación y Días de UCI

Resultados

  • Se randomizaron 506 pacientes entre diciembre 2013 y Agosto 2017.
  • 255 pacientes a Intervención  vs 251 Control
  • De la tabla 1 se destaca
    • Edad promedio 62 en ambos grupos
    • 96% de pacientes hipertensos
    • Uso de anticoagulantes 10% – 4 %  intervención vs control
    • Uso de antiplaquetarios 27% – 31% intervención vs control
    • 70 % menos de 13 de Glasgow
    • 25 % menos de 9 de Glasgow
    • NIHSS promedio de 19 en ambos grupos
    • Volumen del Hematoma 42.7 vs 41.5 intervención vs control
    • Mayoría de localización profunda, 65% intervención vs 58 % control
    • Tiempo desde síntomas a primera TC 2.2 hs vs 1.9 hs
    • Tiempo desde síntomas hasta estabilidad en TC 36 hs en ambos gruposü  Con respecto a los tratamientos se destaca
  • Tiempo desde síntomas hasta randomización 47 vs 46  hs, intervención vs control
  • Volumen del hematoma al finalizar el tratamiento 12.5 ml (intervención) vs 43.7 ml (control) estadísticamente significativo
  • 58% en rama intervención lograron el objetivo de volumen de hematoma menor a 15 ml, versus  1% en grupo control, siendo estadísticamente significativo.
  • 4 pacientes requirieron craneotomía o craniectomía en grupo intervención versus 17 en grupo control, secundario deterior clínico
  • Resultado primario, se observó buen resultado en 44% vs 42 % en grupo intervención versus control, sin diferencias estadísticas, aun luego del ajuste por variables
  • Tampoco se observó diferencias en GOSE 4-8 al año, 39% vs 36 %, intervención versus control
  • Se observó diferencias significativas para la mortalidad por todas las causas al año, siendo 18.4% versus 27.3 % intervención versus control.
  • Se observó que los pacientes  que lograron el objetivo de llegar a menos de 15 ml en rama intervención tuvieron  mejores resultados funcionales según Rankin al año. Estos datos no fueron ajustados por lo que se debe tomar con precaución (aclaración de los autores)
  • Se observaron más sangrados asintomáticos dentro de las 72 hs post ultima dosis en el grupo intervención.
  • No se observaron cambios en el resultado primario en el análisis de subgrupos.

 Conclusión de los Autores

La cirugía mínimamente invasiva más alteplasa (MISTIE) es un procedimiento seguro. El procedimiento no se puede recomendar como tratamiento para mejorar los resultados funcionales para los pacientes con hematoma intracerebral. 

Análisis Crítico

  • Como puntos a favor,  se destaca el diseño del estudio, con adecuado seguimiento al año y poca perdida de datos. Por otra parte, al ser realizado en 78 centros de todo el mundo, le agrega el valor de la validez externa por presentar una población más heterogénea y diferentes cirujanos con distintos grados de entrenamiento. Como contrapartida, cabe destacar que los centros fueron en todos los casos de alto nivel y altos recursos, contrarrestando este posible beneficio de la validez externa.
  • A pesar de que los criterios de inclusión y exclusión no parecen ser tan estrictos, solo una minoría de los pacientes con hematoma intracerebral fueron randomizados, ya que de 19942 pacientes elegibles, solo fueron randomizados 506 (2.5%). Además de esto, solo se pudieron reclutar 506 pacientes en 78 en casi 4 años,  dando poco más de 1.5 pacientes por centro por año. Esto hace sospechar sobre la posible validez externa del procedimiento, al ser un procedimiento estudiado en una población muy seleccionada.
  • Una de las explicaciones que encuentran los autores sobre la falta de diferencias entre los grupos, es el porcentaje de pacientes con buenos resultados en el grupo control, observando que más del 40% presentó buenos resultados neurológicos en pacientes con hematomas de moderado a alto volumen, asociado una baja mortalidad también. Esto se contradice con los resultados de los clásicos trials de hematoma intracerebral,  por ejemplo, el conocido STICH que presento paciente de similares características a las del MISTIE trial, pero encontró solo 26-24% de buenos resultados funcionales (utilizaron otra escala) y 36-37% de mortalidad.  
  • Estos datos favorables en ambos grupos hacen concluir a los investigadores que posiblemente los pacientes con hematomas intracerebrales deben ser tratados de forma agresiva a su inicio, evitando caer en la limitación terapéutica temprana y así no llegar a cumplir la conocida profecía autocumplida sobre la mortalidad elevada de los pacientes con hematoma intracerebral. Datos que sin duda son relevantes, pero que debemos tomar con precaución.
  • Otros de los puntos llamativos es el tiempo que se tardó en iniciar el tratamiento. Si bien se consideraba que para ser randomizado el paciente debía tener una imagen de control con evidencia de ausencia de expansión del hematoma a las 6 hs, llama la atención que la estabilidad fue establecida recién a las 36 hs, esto llevo a que los pacientes iniciaron la terapéutica a las 46 hs del inicio de los síntomas. Se desconoce la causa de la demora en la evidencia de estabilidad del hematoma, siendo posiblemente la presencia de expansión o solo  una demora por parte de los investigadores en realizar la tomografía de control para evidenciar la estabilidad.  Esto sin duda puede haber modificado los resultados, ya que el potencial beneficio posiblemente se pierda si se demora el inicio del tratamiento más allá de las 24 hs. Algo que se puede observar en el análisis de subgrupo de los pacientes con inicio de tratamiento dentro de las 36 hs, que evidencian una tendencia a mejores resultados en el grupo intervención. Esto tiene que ser tomado también con precaución, ya que es solo una hipótesis personal.
  • Por otra parte los resultados positivos evidenciados en pacientes donde se logró el objetivo de 15 ml de volumen de hematoma final (datos no corregidos por variables), ponen en manifiesto que menos del 60% llegaron a ese objetivo, por lo que debemos considerar que posiblemente en el resto de los casos el tratamiento no fue efectivo, poniendo en duda si la dosis de alteplasa es la correcta.  

 Conclusión

La cirugía mínimamente invasiva más alteplasa actualmente, no se recomienda como tratamiento estándar para el tratamiento del hematoma intracerebral espontaneo. Pero debe aprenderse de las lecciones del Mistie Trial, ya que existe la posibilidad de que en un subgrupo de pacientes (hematomas profundos) y con tratamientos precoces dentro de las 24 horas desde el inicio de los síntomas puedan beneficiarse. Esto es una hipótesis personal, por lo que actualmente esta intervención aunque ha demostrado ser segura, no es beneficiosa en la población general de los pacientes representados en este estudio. En nuestro centro hemos realizado en procedimiento en un numero bajo de pacientes con buenos resultados y sin complicaciones, por lo que creemos que puede ser de utilidad en casos particulares  en donde el hematoma genera compresión de estructuras nobles como la capsula interna y los síntomas son secundarios a la compresión y distorsión de estructuras y no a la lesión primaria por le hematoma.

 

Dr. Nicolás M Ciarrocchi

Coordinador Sección Neurointensivismo

www.nicolas.ciarrocchi@hiba.org.ar  

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Analisis Critico Defuse III Trial: Thrombectomy 6 to 16 hours with selection by Perfusion Imaging

Referencia: Thrombectomy for Strokeat 6 to 16 Hours with Selection by Perfusion Imaging. N Engl J Med. 2018 Feb 22;378(8):708-718. doi: 10.1056/NEJMoa1713973. Epub 2018 Jan 24.

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Situación

La trombectomía mecánica está actualmente recomendada para pacientes con stroke isquémico dentro de la ventana de 6 horas desde el inicio de los síntomas.

Diseño del estudio

  • Multicéntrico, randomizado, open-label
  • 38 centros en los Estados Unidos
  • De mayo 2016 a mayo 2017
  • Criterios de Inclusión
    Criterios Clínicos

    •  18 a 90 años
    •  NIHSS ≥ 6 previo y posterior a randomizacion
    • Rankin Modificado previo ≤ 2
    • Inicio de síntomas dentro de las 6 a 16 hs, o desde la última vez visto sin síntomas
      Criterios Imagenologicos (deben cumplir todos)
    • Volumen de Infarto menor a 70 ml
    • Relación volumen de penumbra isquémica/ volumen de infarto > 1.8
    • Penumbra Isquémica mayor a 15 ml
    • Oclusión de arteria carótida cervical o Intracraneana o porción proximal de arteria cerebral media.
  • El volumen del infarto fue medido a través de un sistema informatizado en todos los centros (Rapid® Software) mediante el uso de Angiotomografía (AngioTC) o Angioresonancia (AngioRM) con perfusión en ambos casos
    Criterios de Exclusión

    • Plaquetopenia < 50.000 / mm3 o Presión Arterial >185-110 mmHg
    • Intento de trombectomía previo dentro de las 6 hs del inicio de síntomas
    • ASPECTS < 6
    • Tumor Cerebral
    • Disección Carotidea con obstrucción al flujo
    • Stent Intracraneal en mismo territorio
    • Oclusión Sintomática en más de un territorio
  • La trombectomía se podía realizar con cualquier dispositivo aprobado por la FDA según criterio del neurointenvensionista.
  • Se permitía la angioplastia con o sin stent en caso de estenosis u oclusión carotidea.
  • El objetivo primario fue Rankin Modificado a los 90 días
  • El objetivo secundario de eficacia fue independencia funcional a a 90 días según Rankin Modificado 0-2
  • Además midieron volumen del infarto a las 24 hs, porcentaje de crecimiento del infarto a las 24 hs, porcentaje de reperfusión, porcentaje de recanalización a las 24 hs por angiotc o angiormn.
  • El objetivo de seguridad fue muerte a los 90 días, hemorragia intracerebral sintomática dentro de las 36 hs del inicio de los síntomas (Aumento de 4 puntos de NIHSS mas Hemorragia en Imagen de cerebro)
  • Se planifico un total de 476 pacientes, pero el trial fue detenido prematuramente luego del análisis interino provocado por los resultados del DAWN Trial, mostrando el cumplimiento de los objetivos primarios con un total del de 182 pacientes luego de 1 año de reclutamiento.

Resultados

  • 182 Pacientes – 92 a endovascular y 90 a tratamiento medico
  • De la tabla 1 se destacan los siguientes datos
    • Promedio de edad de 70 años
    • Promedio de NIHSS de 16 en ambos grupos
    • Evento presenciado 34% vs 39% en trombectomía y medico respectivamente
    • Volumen del infarto 9.4 vs 10.1 en trombectomía y medico respectivamente
    • Volumen de penumbra 114.7 vs 116.1 en trombectomía y medico respectivamente
    • Oclusión en ACM 65 % vs 60 % en trombectomía y medico respectivamente
    • ASPECTS 8 en ambos grupos
    • 59 minutos desde imagen a inicio de trombectomía
    • 38 minutos desde inicio de trombectomía hasta reperfusión
  • De los resultados de eficacia se destaca que Rankin M de 3 vs 4 con un Odds Ratio de 2.77 (1.63-4.7)
  • Se observó independencia funcional 45 % vs 17 % en trombectomía y medico respectivamente
  • En seguridad se observó una mortalidad de 14% vs 26 % en trombectomía y medico respectivamente siendo estadísticamente significativo. El resto de los resultados de seguridad no fueron diferentes entre ambos grupos
  • Se observó reperfusión mayor al 90% del territorio en 79% vs 18 % y recanalización completa a las 24 hs en 78 % vs 18 % en trombectomía y medico respectivamente. (Cabe destacar que varios pacientes no fueron estudiados por lo que estos datos corresponde solo a una parte de la población)
  • NO se observaron diferencias en el volumen del infarto a las 24 hs ni en su porcentaje de crecimiento.
  • El análisis de subgrupos no mostro cambios en los resultados en la mayoría de los grupos pero se destaca que la finalización anticipada le quita potencia al análisis de subgrupos.
  • Datos de Tratamiento endovascular
    • Se alcanzó un TICI 2 b o 3 en el 76 %
    • Se utilizó stent retriever en 66 %
    • 12 % requirió angioplastia y/o stent en carótida cervical

Conclusión de los Autores

El tratamiento endovascular en pacientes con inicio de síntomas dentro de las 6-16 hs resulta en mejor resultado funcional que tratamiento médico solo en pacientes con oclusión proximal y tejido isquémico pero no infartado.

Análisis Crítico

Como fortalezas se puede mencionar que presento el diseño adecuado para la pregunta que quería responder, estableciendo objetivos primarios de vital importancia para la práctica clínica habitual, a diferencia del DAWN el objetivo primario fue el Rankin Modificado convencional, lo que hace mas fácil su interpretación. Otro punto a favor del Defuse fue que el mismo no estaba patrocinado por la industria, por lo que se permitió el uso de cualquier dispositivo aprobado por la FDA, lo que le otorga validez mayor externa al estudio.
En los criterios de inclusión se diferencia del DAWN, en utilizar parámetros imageneologicos exclusivamente para determinar la penumbra isquémica, mediante el software Rapid®. Esto si bien le puede quitar validez externa por la poca disponibilidad de este software automatizado, se debe destacar que las mediciones de penumbra y core de infarto se pueden hacer mediante cualquier sistema validado para tal fin.
De la tabla 1, se deducen resultados similares al DAWN, con pacientes con infartos chicos 9-10 ml y volúmenes de penumbra isquémica 10 veces superiores (114 ml). También se observa que el grado de NIHSS era de 16 similar al DAWN. Todo esto pone el foco nuevamente en la circulación colateral, sin la cual no podría darse esta situación de penumbra isquémica grande con infarto chico. Es decir los pacientes que se benefician de trombectomía mecánica luego de las 6 hs, son aquellos que tienen una circulación colateral adecuada para poder perfundir el tiempo necesario hasta la reperfusión la zona de penumbra isquémica y así mantener la viabilidad celular, que es lo que realmente marca la diferencia.,
Llama la atención que a pesar de la franca mejoría de los resultados neurológicos, el volumen de infarto a las 24 hs en ambos grupos eran similares (35 vs 41 ml). Esto se explica gracias a la circulación colateral, es decir que todavía a las 24 hs todavía había penumbra isquémica en el grupo control que podría beneficiarse en caso de trombectomía por el lento crecimiento del core del infarto en pacientes con circulación colateral adecuada. Posiblemente a las 48 hs el volumen del infarto entre los grupos sería diferente, pero no fue evaluado en el presente trial.
El trial fue terminado de forma prematura por el análisis interino provocado por los resultados del DAWN, por lo que el análisis de subgrupos pierde potencia.
Al igual que el DAWN la mayoría de los eventos son no presenciados por lo que nos deja igualmente el interrogante de la real ventana de estos de pacientes.
Si bien en el Defuse 3 se usaron criterios imagenologicos que permitió incluir a pacientes que no podrían haber sido incluidos en el DAWN, la población también muy seleccionada por el requerimiento de tener una gran penumbra isquémica con un infarto de volumen pequeño. Podemos observar que cada centro pudo reclutar aproximadamente 4-5 pacientes por año, siendo que son centros con alta experiencia en patología vascular.
Conclusión
El Defuse confirma los resultados de estudio DAWN utilizado criterios imagenelogicos exclusivamente, pero la misma plausibilidad biológica y por ende se refuerzan mutuamente. Se deja claro que en pacientes con áreas de penumbra isquémica extensa e infarto pequeño la trombectomía mecánica hasta las 16 o 24 hs según el criterio utilizado es beneficiosa. Hay que destacar que los centros deben adaptar los criterios de inclusión y realizar una correcta selección de los pacientes que se beneficiarían de este procedimiento.

 

Dr. Nicolás M Ciarrocchi
Coordinador Sección Neurointensivismo
www.nicolas.ciarrocchi@hiba.org.ar


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Analisis Critico DAWN Trial: Thrombectomy 6 to 24 hours after Stroke with a Mismatch between deficit and infarct

 

Referencia: Thrombectomy 6 to 24 Hours after Stroke with a Mismatch between Deficit and Infarct. N Engl J Med. 2018 Jan 4;378(1):11-21. doi: 10.1056/NEJMoa1706442. Epub 2017 Nov 11.

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 Situación

La trombectomía mecánica está actualmente recomendada para pacientes con stroke isquémico dentro de la ventana de 6 horas desde el inicio de los síntomas.

Diseño del estudio

  • El objetivo del estudio era comparar trombectomía mecánica más cuidado estándar versus cuidado estándar en pacientes con síntomas de más de 6 horas de evolución o de haber sido visto normales.
  • Fue un estudio multicéntrico, prospectivo, randomizado, open-label
  • Se desarrolló en 26 centros en Estados Unidos, Canadá, Europa y Australia
  • Los centros debían tener una experiencia de 40 trombectomías anuales
  • Criterios de inclusión:
    • Signos y síntomas de stroke isquémico que fallaron al tratamiento con fibrinolítico o el mismo estaba contraindicado
    • Evidencia de oclusión arterial proximal (Carótida Interna Intracraneana (ACI) o Segmento M1 de Arteria Cerebral Media (ACM) o ambas) en Angiotomografía o Angioresonancia
    • Intervalo entre última vez que fue visto asintomático y randomizacion de 6 a 24 hs.
    • NIHSS mayor o igual a 10
    • Mayores de 18 años
    • Rankin Modificado Previo 0 – 1
    • Ausencia de Hemorragia Intracraneana
    • Ausencia de infarto que ocupe más de 1/3 del territorio de ACM
  • En base al déficit neurológico y a la imagen de cerebro se determinaron 3 grupos:
    • Edad ≥ 80 años, NIHSS ≥10, Volumen de Infarto ≤ 20 ml
    • Edad < 80 años, NIHSS ≥10, Volumen de Infarto ≤30 ml
    • Edad < 80 años, NIHSS ≥20, Volumen de Infarto 31-50 ml
  • El volumen del infarto fue medido a través de un sistema informatizado en todos los centros (Rapid® Software) mediante el uso de Angiotomografía (AngioTC) o Angioresonancia (AngioRM) con perfusión en ambos casos.
  • Como criterios de Exclusión se destacan:
    • Plaquetopenia menor a 50.000 /mm3
    • Presión Arterial mayor a 185/110 mmHg (se podía disminuir la misma y ser randomizado)
    • RIN >3 o Kptt >3 veces su valor normal
    • Estenosis Carotidea Extracraneana que requiera tratamiento de angioplastia y el mismo no pueda ser dilatado más de 24 hs.
    • Evidencia de cualquier tipo de sangrado en TC o RM
  • La rama tratamiento era sometida a trombectomía mecánica únicamente con Trevo® Device (stent retriever de la firma Stryner Neurovascular). No se permitía el uso de otros dispositivos o agentes farmacológicos. Tampoco se permitía el stent en la arteria carótida cervical pero si era permitida la angioplastia de la misma sin stent.
  • Como objetivo primario se determinó el score de Rankin Modificado ponderado por utilidad a los 90 días (una modificación del conocido score que toma en consideración el peso de cada variable).
  • Como objetivo secundario se determinó el score de Rankin Modificado a los 90 días, posteriormente fue determinado como objetivo co-primario por pedido de la FDA.
  • Otros Objetivos secundarios fueron:
    • Respuesta terapéutica medida por NIHSS
    • Muerte a los  90 días
    • Volumen del infarto y su cambio a las 24 hs.
    • Recanalización a las 24 hs
  • En los pacientes que se lograba una reperfusión de TICI 2 b o 3 se establecia un objetivo de 140 mmHg de TAS máxima durante las primeras 24 hs.

Resultados

  • Se enrolaron 206 pacientes de Septiembre 2014 a Febrero 2017. 107 Fueron randomizados a trombectomía y 99 a control.
  • De la tabla 1 se destacan las siguientes variables:
    • Edad 69 y 70 años en trombectomía y control respectivamente
    • 23 % y 29 % en trombectomía y control respectivamente eran mayores a 80 años
    • NIHSS mediana 17 en ambos grupos
    • Volumen de Infarto 7.6 y 8.9 ml en grupo trombectomía y control respectivamente
    • Uso de Alteplasa 5% versus 13 % respectivamente
    • El 90 % de los eventos en grupo trombectomía y 86 % en grupo control fueron no presenciados (la mayoría corresponde a eventos al despertar).
    • El intervalo entre ultima vez visto normal hasta randomizacion fue 12.2 y 13.3 respectivamente
    • 78 % de las trombosis fueron en M1 de ACM en ambos grupos.
  • De los resultados de eficacia se destaca:
    • Ambos objetivos primarios fueron estadísticamente superiores a favor de la rama trombectomía, con resultados de 5.5 vs 3.4 para la Escala de Rankin Ponderada, y de 49% vs 13 % de independencia funcional
    • Los objetivos secundarios también fueron positivos a favor de la rama  trombectomía, tanto en respuesta temprana (48% vs 19%), recanalización (77% vs 39%) y volumen de infarto y su cambio a las 24 hs (8% vs 22%).
    • Se destaca además que el 84 % de las trombectomías alcanzaron el objetivo terapéutico de TICI 2b o 3
    • La diferencia permaneció luego del análisis por separado para aquellos pacientes entre la ventana de 6 a 12 hs y las ventana de 12 a 24 hs.
    • En los outcomes de seguridad, no se entraron diferencias, a excepción del deterioro neurológico que más frecuente en el grupo control.

Conclusión del Autor

El estudio demostró que en pacientes con stroke isquémico secundario a oclusión de la arteria carótida o arteria cerebral media en  su porción proximal, que fueron visto normales dentro de las 6 a 24 hs, y que tienen un mismatch entre la severidad del déficit neurológico y el volumen del infarto, la trombectomía mecánica más tratamiento médico resulto de mejores resultados funciones y más independencia a los 90 días que el tratamiento médico solo.

 Análisis Critico

Como fortalezas se puede mencionar que presento el diseño adecuado para la pregunta que quería responder, estableciendo objetivos primarios de vital importancia para la práctica clínica habitual. Por otro lado la randomizacion de los grupos fue pareja sin diferencias relevantes. Como debilidades se menciona que el estudio esta patrocinado por la industria, lo que llevo a que solo se podía utilizar un tipo de dispositivo. Por otra parte el análisis del volumen del infarto en la mayoría de los casos se realizó con un software automatizado pudiendo bajar la validez externa por la baja disponibilidad del mismo, sobre todo en Latinoamérica.

Al observar la tabla 1, se puede determinar que los pacientes tenían severas alteraciones clínicas con NIHSS promedio de 17, que sobrepasaba largamente el valor de corte de 10 propuesto en el diseño pero volúmenes de infarto muy pequeños de en ambos casos menores a los 10 ml en promedio. Es decir eran pacientes con muchos síntomas y poco infarto, por lo que el área de penumbra isquémica se presume era voluminosa. La explicación para esto es, la circulación colateral, que permite mantener el flujo sanguíneo cerebral en el área de penumbra hasta la trombectomía más alla de las 6 horas, siendo imposible mantener la viabilidad celular en contexto de circulación colateral deficitaria. Esto reduce el número de pacientes que se pueden beneficiar de este tratamiento, de hecho,  el estudio fue realizado entre septiembre de 2014 y febrero del 2017 en 26 y se reclutaron 206 pacientes en total, es decir poco más de 3 pacientes por año por centro.

El hecho de la que la mayoría de los eventos fueran no presenciados, deja el interrogante sobre la  real ventana de estos pacientes. Ya que como sabemos el paciente puede presentar los síntomas desde cualquier momento de haber sido visto normal hasta el momento de observarse el déficit. Por ejemplo, un paciente se va a dormir si déficit pero al despertar lo tiene, el mismo se puede desarrollar desde pocos minutos luego de dormir, hasta pocos minutos previos a despertar sin poder establecer un claro inicio de los síntomas. Cabe destacar  que en la práctica clínica esto se observa con frecuencia por lo que el diseño de este estudio es totalmente valido para esta población.

Llama la atención que los del grupo control fueron más negativos que en otros trials de trombectomía, pero cabe destacar que estos pacientes estaban excluidos de la ventana de trombolísis.

El estudio fue finalizado de forma prematura por alcanzar los objetivos en el análisis interino, pero esto le saco potencia para el análisis de los diferentes subgrupos.

Conclusión

El Dawn trial, junto con el Defuse trial (analizado en otro artículo), han mostrado de forma contundente que la trombectomía mecánica en un grupo selecto de pacientes con stroke isquémico es beneficiosa con un  NNT de 2 para disabilidad y de 2.8 para independencia en el Dawn. Sin duda han abierto la posibilidad de tratamiento a un grupo muy importante de pacientes y actualmente se lo considera como una recomendación fuerte para este grupo de pacientes.

Hay que recordar que el hecho de que este grupo de paciente se pueda ver beneficiado con la trombectomía mecánica, en Latinoamérica debemos seguir focalizándonos en aumentar la cantidad de pacientes que pueden llegar a tener el tratamiento trombolítico ya que el tratamiento de trombectomía de ventana extendida esta destina a un grupo reducido de pacientes.

 

Dr. Nicolas M Ciarrocchi

Coordinador Sección Neurointensivismo

www.nicolas.ciarrocchi@hiba.org.ar  


foojee.net

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Curso Monitoreo Hemodinámico y Disfunción Multiórganica


El objetivo general del curso es brindar de forma concisa y didáctica las herramientas para comprender los principales métodos de monitoreo hemodinámico disponibles en la actualidad y su aplicación en el manejo del shock. Además se revisaran las principales características fisiopatológicas de las diferentes disfunciones orgánicas y la forma de aproximación al tratamiento y sostén de las mismas.


  • Curso 100% virtual

  • Clases disponibles las 24 hs que permiten regular tu propio ritmo de estudio

  • Actividades en campus virtual

  • Tutoria permanente

El curso está especialmente orientado, aunque no limitado, a: médicos  intensivistas, emergentólogos, médicos especialistas en medicina interna y enfermeros que se desempeñan en sectores de cuidados críticos.


Esquema de trabajo

El curso comprende 14 clases dividas en 5 módulos.

-Introducción

-Monitoreo Hemodinámico funcional – Respuesta a fluidos

-Monitoreo Invasivo

-Monitoreo No invasivo

-Disfunciones orgánicas

Evaluación

Para la aprobación del curso se deberá rendir un examen final de modalidad virtual mediante la plataforma del campus virtual. Sera un examen de 40 preguntas de elección múltiple con solo una respuesta correcta, con requerimiento del 70% (28 preguntas) para su aprobación. Se dispone de dos intentos para cumplir el objetivo.

Fechas

-Inscripción: desde 30 de Julio 1018

– Inicio: 6 de Agosto

Descargar el Programa 2018

Costos

  • Argentinos : 3000.- (tres mil) pesos argentinos
  • Extranjeros: 150 u$d (ciento cincuenta) dolares estadounidenses

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Curso Virtual Cuidados Neurocriticos – Edición 2016

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Dibujo

Actualización según las normas del curso ENLS  ENLS Logo

Todavia esta a tiempo debido al gran numero de inscriptos 

DESTINATARIOS:

El curso está especialmente  destinado  aunque  no limitado  a: médicos  intensivistas,  neurólogos, neurocirujanos, emergentólogos, kinesiólogos o enfermeros que se desempeñan en sectores de cuidados críticos.

OBJETIVO:

Actualizar el conocimiento de las patologías más frecuentes que comprometen el sistema nervioso central en el ámbito de la Terapia Intensiva a través de un método de aprendizaje a distancia y con recursos tecnológicos audiovisuales.

CRONOGRAMA DE TRABAJO

Curso de modalidad completamente virtual, estima una dedicación semanal, promedio, de 4 a 6 horas. Cada  participante  tendrá  su  propio  ritmo  de  estudio y  la  dedicación dependerá también de su formación y experiencia profesional previa en los contenidos que este curso desarrolla. Para el mejor aprovechamiento del material se recomienda conocimiento básico de inglés.

  • Inscripción: 21 de Junio al 24 de Julio 2016
  • Carga horaria estimada: 100 horas
  • Inicio: 18 de Julio de 2016
  • Finalización: 26 de Diciembre de 2016

Costos:

  • Argentinos: 2200 $ (dos mil doscientos pesos argentinos) – Tarjeta de Crédito o Transferencia
  • Extranjeros: 150 u$d (ciento cincuenta dolares estadounidenses) – Tarjeta de Crédito

Inscripcion – Haga clic aqui

Programa del Curso – Haga clic aqui

Cronograma de Clases – Haga clic aqui

Informes – info@fcchi.org.ar

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PEEP y espacio muerto (Revisión y puesta al día)

Efecto de la PEEP sobre el espacio muerto en pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo


Emiliano Gogniat, integrante de SATI y encargado de cuidados respiratorios en el Hospital Italiano de Buenos Aires, aporta una excelente revisión sobre el tema a la luz de la evidencia actual.

Lic. Emiliano Gogniat

GognatKlgo. Especialista en Cuidados Respiratorios (SATI)
Coordinador de la Sección de Cuidados Respiratorios del Servicio de Kinesiología del HIBA
Coordinador Docente del programa de Becas y Visitancias de la Sección de Cuidados Respiratorios del Servicio de Kinesiología del HIBA
Ayudante de la Carrera de Especialista en Kinefisiatría Respiratoria Crítica (SATI)
Secretario del Capítulo de Kinesiología en el Paciente Crítico (SATI)
Miembro Comité de Neumonología Crítica (SATI)
Miembro del Comité de Soporte Vital Extracorpóreo (SATI)

Revisiones FCCHI – 2015 – PEEP Gogniat (link al PDF)

Referencias

Reference values for volumetric capnography-derived non-invasive parameters in healthy individuals. (Tusman et al.) J Clin Monit Comput (2013) 27:281–288

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