Jornadas Internacionales Neurointensivismo 2019 – III Regional Neurocritical Care Meeting

23 AL 27 DE NOVIEMBRE DE 2019 

Buenos Aires – Argentina

Jornadas Internacionales de Neurointensivismo

III Regional Neurocritical Care Society Meeting

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Jornadas de actualización organizadas en conjunto por la Sociedad de Terapia Intensiva y la Neurocritical Care Society, con mas de 50 referentes internacionales y nacionales.

Dirigido a

Enfermeros, Médicos, Kinesiologos, Farmacéuticos, Bioquímicos y Nutricionistas.

Ejes Temáticos

  • Neurotrauma
  • Interacción Pulmón – Corazón – Cerebro
  • ACV isquémico. Nuevas guías. Nuevas Ventanas.  Tratamiento Endovascular
  • Hemorragia Intra Cerebral
  • Hemorragia Sub Aracnoidea
  • Perlas del Neurointensivismo. 
  • Telemedicina – Telestroke 
  • Enfermería en los cuidados neurocríticos
  • Nutrición en Cuidados Neurocríticos
  • Hipotermia Terapéutica
  • Biotecnología 
  • Enfermedades Neuromusculares en Cuidados Neurocríticos
  • Cuidados de Fin de Vida. Limitación al esfuerzo terapéutico. 
  • Estrategia del océano azul aplicado en Salud 
  • Innovación en salud aplicado al cuidado neurocrítico.

Cursos

  • Emergency Neurological Life Support (ENLS)
  • Doppler Transcreaneal
  • Neurointensivismo para Enfermería
  • Muerte Encefálica y Procuración
  • Neuroimagenes
  • Gestión

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Mas Información

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Analisis Critico Defuse III Trial: Thrombectomy 6 to 16 hours with selection by Perfusion Imaging

Referencia: Thrombectomy for Strokeat 6 to 16 Hours with Selection by Perfusion Imaging. N Engl J Med. 2018 Feb 22;378(8):708-718. doi: 10.1056/NEJMoa1713973. Epub 2018 Jan 24.

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Situación

La trombectomía mecánica está actualmente recomendada para pacientes con stroke isquémico dentro de la ventana de 6 horas desde el inicio de los síntomas.

Diseño del estudio

  • Multicéntrico, randomizado, open-label
  • 38 centros en los Estados Unidos
  • De mayo 2016 a mayo 2017
  • Criterios de Inclusión
    Criterios Clínicos

    •  18 a 90 años
    •  NIHSS ≥ 6 previo y posterior a randomizacion
    • Rankin Modificado previo ≤ 2
    • Inicio de síntomas dentro de las 6 a 16 hs, o desde la última vez visto sin síntomas
      Criterios Imagenologicos (deben cumplir todos)
    • Volumen de Infarto menor a 70 ml
    • Relación volumen de penumbra isquémica/ volumen de infarto > 1.8
    • Penumbra Isquémica mayor a 15 ml
    • Oclusión de arteria carótida cervical o Intracraneana o porción proximal de arteria cerebral media.
  • El volumen del infarto fue medido a través de un sistema informatizado en todos los centros (Rapid® Software) mediante el uso de Angiotomografía (AngioTC) o Angioresonancia (AngioRM) con perfusión en ambos casos
    Criterios de Exclusión

    • Plaquetopenia < 50.000 / mm3 o Presión Arterial >185-110 mmHg
    • Intento de trombectomía previo dentro de las 6 hs del inicio de síntomas
    • ASPECTS < 6
    • Tumor Cerebral
    • Disección Carotidea con obstrucción al flujo
    • Stent Intracraneal en mismo territorio
    • Oclusión Sintomática en más de un territorio
  • La trombectomía se podía realizar con cualquier dispositivo aprobado por la FDA según criterio del neurointenvensionista.
  • Se permitía la angioplastia con o sin stent en caso de estenosis u oclusión carotidea.
  • El objetivo primario fue Rankin Modificado a los 90 días
  • El objetivo secundario de eficacia fue independencia funcional a a 90 días según Rankin Modificado 0-2
  • Además midieron volumen del infarto a las 24 hs, porcentaje de crecimiento del infarto a las 24 hs, porcentaje de reperfusión, porcentaje de recanalización a las 24 hs por angiotc o angiormn.
  • El objetivo de seguridad fue muerte a los 90 días, hemorragia intracerebral sintomática dentro de las 36 hs del inicio de los síntomas (Aumento de 4 puntos de NIHSS mas Hemorragia en Imagen de cerebro)
  • Se planifico un total de 476 pacientes, pero el trial fue detenido prematuramente luego del análisis interino provocado por los resultados del DAWN Trial, mostrando el cumplimiento de los objetivos primarios con un total del de 182 pacientes luego de 1 año de reclutamiento.

Resultados

  • 182 Pacientes – 92 a endovascular y 90 a tratamiento medico
  • De la tabla 1 se destacan los siguientes datos
    • Promedio de edad de 70 años
    • Promedio de NIHSS de 16 en ambos grupos
    • Evento presenciado 34% vs 39% en trombectomía y medico respectivamente
    • Volumen del infarto 9.4 vs 10.1 en trombectomía y medico respectivamente
    • Volumen de penumbra 114.7 vs 116.1 en trombectomía y medico respectivamente
    • Oclusión en ACM 65 % vs 60 % en trombectomía y medico respectivamente
    • ASPECTS 8 en ambos grupos
    • 59 minutos desde imagen a inicio de trombectomía
    • 38 minutos desde inicio de trombectomía hasta reperfusión
  • De los resultados de eficacia se destaca que Rankin M de 3 vs 4 con un Odds Ratio de 2.77 (1.63-4.7)
  • Se observó independencia funcional 45 % vs 17 % en trombectomía y medico respectivamente
  • En seguridad se observó una mortalidad de 14% vs 26 % en trombectomía y medico respectivamente siendo estadísticamente significativo. El resto de los resultados de seguridad no fueron diferentes entre ambos grupos
  • Se observó reperfusión mayor al 90% del territorio en 79% vs 18 % y recanalización completa a las 24 hs en 78 % vs 18 % en trombectomía y medico respectivamente. (Cabe destacar que varios pacientes no fueron estudiados por lo que estos datos corresponde solo a una parte de la población)
  • NO se observaron diferencias en el volumen del infarto a las 24 hs ni en su porcentaje de crecimiento.
  • El análisis de subgrupos no mostro cambios en los resultados en la mayoría de los grupos pero se destaca que la finalización anticipada le quita potencia al análisis de subgrupos.
  • Datos de Tratamiento endovascular
    • Se alcanzó un TICI 2 b o 3 en el 76 %
    • Se utilizó stent retriever en 66 %
    • 12 % requirió angioplastia y/o stent en carótida cervical

Conclusión de los Autores

El tratamiento endovascular en pacientes con inicio de síntomas dentro de las 6-16 hs resulta en mejor resultado funcional que tratamiento médico solo en pacientes con oclusión proximal y tejido isquémico pero no infartado.

Análisis Crítico

Como fortalezas se puede mencionar que presento el diseño adecuado para la pregunta que quería responder, estableciendo objetivos primarios de vital importancia para la práctica clínica habitual, a diferencia del DAWN el objetivo primario fue el Rankin Modificado convencional, lo que hace mas fácil su interpretación. Otro punto a favor del Defuse fue que el mismo no estaba patrocinado por la industria, por lo que se permitió el uso de cualquier dispositivo aprobado por la FDA, lo que le otorga validez mayor externa al estudio.
En los criterios de inclusión se diferencia del DAWN, en utilizar parámetros imageneologicos exclusivamente para determinar la penumbra isquémica, mediante el software Rapid®. Esto si bien le puede quitar validez externa por la poca disponibilidad de este software automatizado, se debe destacar que las mediciones de penumbra y core de infarto se pueden hacer mediante cualquier sistema validado para tal fin.
De la tabla 1, se deducen resultados similares al DAWN, con pacientes con infartos chicos 9-10 ml y volúmenes de penumbra isquémica 10 veces superiores (114 ml). También se observa que el grado de NIHSS era de 16 similar al DAWN. Todo esto pone el foco nuevamente en la circulación colateral, sin la cual no podría darse esta situación de penumbra isquémica grande con infarto chico. Es decir los pacientes que se benefician de trombectomía mecánica luego de las 6 hs, son aquellos que tienen una circulación colateral adecuada para poder perfundir el tiempo necesario hasta la reperfusión la zona de penumbra isquémica y así mantener la viabilidad celular, que es lo que realmente marca la diferencia.,
Llama la atención que a pesar de la franca mejoría de los resultados neurológicos, el volumen de infarto a las 24 hs en ambos grupos eran similares (35 vs 41 ml). Esto se explica gracias a la circulación colateral, es decir que todavía a las 24 hs todavía había penumbra isquémica en el grupo control que podría beneficiarse en caso de trombectomía por el lento crecimiento del core del infarto en pacientes con circulación colateral adecuada. Posiblemente a las 48 hs el volumen del infarto entre los grupos sería diferente, pero no fue evaluado en el presente trial.
El trial fue terminado de forma prematura por el análisis interino provocado por los resultados del DAWN, por lo que el análisis de subgrupos pierde potencia.
Al igual que el DAWN la mayoría de los eventos son no presenciados por lo que nos deja igualmente el interrogante de la real ventana de estos de pacientes.
Si bien en el Defuse 3 se usaron criterios imagenologicos que permitió incluir a pacientes que no podrían haber sido incluidos en el DAWN, la población también muy seleccionada por el requerimiento de tener una gran penumbra isquémica con un infarto de volumen pequeño. Podemos observar que cada centro pudo reclutar aproximadamente 4-5 pacientes por año, siendo que son centros con alta experiencia en patología vascular.
Conclusión
El Defuse confirma los resultados de estudio DAWN utilizado criterios imagenelogicos exclusivamente, pero la misma plausibilidad biológica y por ende se refuerzan mutuamente. Se deja claro que en pacientes con áreas de penumbra isquémica extensa e infarto pequeño la trombectomía mecánica hasta las 16 o 24 hs según el criterio utilizado es beneficiosa. Hay que destacar que los centros deben adaptar los criterios de inclusión y realizar una correcta selección de los pacientes que se beneficiarían de este procedimiento.

 

Dr. Nicolás M Ciarrocchi
Coordinador Sección Neurointensivismo
www.nicolas.ciarrocchi@hiba.org.ar


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Analisis Critico DAWN Trial: Thrombectomy 6 to 24 hours after Stroke with a Mismatch between deficit and infarct

 

Referencia: Thrombectomy 6 to 24 Hours after Stroke with a Mismatch between Deficit and Infarct. N Engl J Med. 2018 Jan 4;378(1):11-21. doi: 10.1056/NEJMoa1706442. Epub 2017 Nov 11.

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 Situación

La trombectomía mecánica está actualmente recomendada para pacientes con stroke isquémico dentro de la ventana de 6 horas desde el inicio de los síntomas.

Diseño del estudio

  • El objetivo del estudio era comparar trombectomía mecánica más cuidado estándar versus cuidado estándar en pacientes con síntomas de más de 6 horas de evolución o de haber sido visto normales.
  • Fue un estudio multicéntrico, prospectivo, randomizado, open-label
  • Se desarrolló en 26 centros en Estados Unidos, Canadá, Europa y Australia
  • Los centros debían tener una experiencia de 40 trombectomías anuales
  • Criterios de inclusión:
    • Signos y síntomas de stroke isquémico que fallaron al tratamiento con fibrinolítico o el mismo estaba contraindicado
    • Evidencia de oclusión arterial proximal (Carótida Interna Intracraneana (ACI) o Segmento M1 de Arteria Cerebral Media (ACM) o ambas) en Angiotomografía o Angioresonancia
    • Intervalo entre última vez que fue visto asintomático y randomizacion de 6 a 24 hs.
    • NIHSS mayor o igual a 10
    • Mayores de 18 años
    • Rankin Modificado Previo 0 – 1
    • Ausencia de Hemorragia Intracraneana
    • Ausencia de infarto que ocupe más de 1/3 del territorio de ACM
  • En base al déficit neurológico y a la imagen de cerebro se determinaron 3 grupos:
    • Edad ≥ 80 años, NIHSS ≥10, Volumen de Infarto ≤ 20 ml
    • Edad < 80 años, NIHSS ≥10, Volumen de Infarto ≤30 ml
    • Edad < 80 años, NIHSS ≥20, Volumen de Infarto 31-50 ml
  • El volumen del infarto fue medido a través de un sistema informatizado en todos los centros (Rapid® Software) mediante el uso de Angiotomografía (AngioTC) o Angioresonancia (AngioRM) con perfusión en ambos casos.
  • Como criterios de Exclusión se destacan:
    • Plaquetopenia menor a 50.000 /mm3
    • Presión Arterial mayor a 185/110 mmHg (se podía disminuir la misma y ser randomizado)
    • RIN >3 o Kptt >3 veces su valor normal
    • Estenosis Carotidea Extracraneana que requiera tratamiento de angioplastia y el mismo no pueda ser dilatado más de 24 hs.
    • Evidencia de cualquier tipo de sangrado en TC o RM
  • La rama tratamiento era sometida a trombectomía mecánica únicamente con Trevo® Device (stent retriever de la firma Stryner Neurovascular). No se permitía el uso de otros dispositivos o agentes farmacológicos. Tampoco se permitía el stent en la arteria carótida cervical pero si era permitida la angioplastia de la misma sin stent.
  • Como objetivo primario se determinó el score de Rankin Modificado ponderado por utilidad a los 90 días (una modificación del conocido score que toma en consideración el peso de cada variable).
  • Como objetivo secundario se determinó el score de Rankin Modificado a los 90 días, posteriormente fue determinado como objetivo co-primario por pedido de la FDA.
  • Otros Objetivos secundarios fueron:
    • Respuesta terapéutica medida por NIHSS
    • Muerte a los  90 días
    • Volumen del infarto y su cambio a las 24 hs.
    • Recanalización a las 24 hs
  • En los pacientes que se lograba una reperfusión de TICI 2 b o 3 se establecia un objetivo de 140 mmHg de TAS máxima durante las primeras 24 hs.

Resultados

  • Se enrolaron 206 pacientes de Septiembre 2014 a Febrero 2017. 107 Fueron randomizados a trombectomía y 99 a control.
  • De la tabla 1 se destacan las siguientes variables:
    • Edad 69 y 70 años en trombectomía y control respectivamente
    • 23 % y 29 % en trombectomía y control respectivamente eran mayores a 80 años
    • NIHSS mediana 17 en ambos grupos
    • Volumen de Infarto 7.6 y 8.9 ml en grupo trombectomía y control respectivamente
    • Uso de Alteplasa 5% versus 13 % respectivamente
    • El 90 % de los eventos en grupo trombectomía y 86 % en grupo control fueron no presenciados (la mayoría corresponde a eventos al despertar).
    • El intervalo entre ultima vez visto normal hasta randomizacion fue 12.2 y 13.3 respectivamente
    • 78 % de las trombosis fueron en M1 de ACM en ambos grupos.
  • De los resultados de eficacia se destaca:
    • Ambos objetivos primarios fueron estadísticamente superiores a favor de la rama trombectomía, con resultados de 5.5 vs 3.4 para la Escala de Rankin Ponderada, y de 49% vs 13 % de independencia funcional
    • Los objetivos secundarios también fueron positivos a favor de la rama  trombectomía, tanto en respuesta temprana (48% vs 19%), recanalización (77% vs 39%) y volumen de infarto y su cambio a las 24 hs (8% vs 22%).
    • Se destaca además que el 84 % de las trombectomías alcanzaron el objetivo terapéutico de TICI 2b o 3
    • La diferencia permaneció luego del análisis por separado para aquellos pacientes entre la ventana de 6 a 12 hs y las ventana de 12 a 24 hs.
    • En los outcomes de seguridad, no se entraron diferencias, a excepción del deterioro neurológico que más frecuente en el grupo control.

Conclusión del Autor

El estudio demostró que en pacientes con stroke isquémico secundario a oclusión de la arteria carótida o arteria cerebral media en  su porción proximal, que fueron visto normales dentro de las 6 a 24 hs, y que tienen un mismatch entre la severidad del déficit neurológico y el volumen del infarto, la trombectomía mecánica más tratamiento médico resulto de mejores resultados funciones y más independencia a los 90 días que el tratamiento médico solo.

 Análisis Critico

Como fortalezas se puede mencionar que presento el diseño adecuado para la pregunta que quería responder, estableciendo objetivos primarios de vital importancia para la práctica clínica habitual. Por otro lado la randomizacion de los grupos fue pareja sin diferencias relevantes. Como debilidades se menciona que el estudio esta patrocinado por la industria, lo que llevo a que solo se podía utilizar un tipo de dispositivo. Por otra parte el análisis del volumen del infarto en la mayoría de los casos se realizó con un software automatizado pudiendo bajar la validez externa por la baja disponibilidad del mismo, sobre todo en Latinoamérica.

Al observar la tabla 1, se puede determinar que los pacientes tenían severas alteraciones clínicas con NIHSS promedio de 17, que sobrepasaba largamente el valor de corte de 10 propuesto en el diseño pero volúmenes de infarto muy pequeños de en ambos casos menores a los 10 ml en promedio. Es decir eran pacientes con muchos síntomas y poco infarto, por lo que el área de penumbra isquémica se presume era voluminosa. La explicación para esto es, la circulación colateral, que permite mantener el flujo sanguíneo cerebral en el área de penumbra hasta la trombectomía más alla de las 6 horas, siendo imposible mantener la viabilidad celular en contexto de circulación colateral deficitaria. Esto reduce el número de pacientes que se pueden beneficiar de este tratamiento, de hecho,  el estudio fue realizado entre septiembre de 2014 y febrero del 2017 en 26 y se reclutaron 206 pacientes en total, es decir poco más de 3 pacientes por año por centro.

El hecho de la que la mayoría de los eventos fueran no presenciados, deja el interrogante sobre la  real ventana de estos pacientes. Ya que como sabemos el paciente puede presentar los síntomas desde cualquier momento de haber sido visto normal hasta el momento de observarse el déficit. Por ejemplo, un paciente se va a dormir si déficit pero al despertar lo tiene, el mismo se puede desarrollar desde pocos minutos luego de dormir, hasta pocos minutos previos a despertar sin poder establecer un claro inicio de los síntomas. Cabe destacar  que en la práctica clínica esto se observa con frecuencia por lo que el diseño de este estudio es totalmente valido para esta población.

Llama la atención que los del grupo control fueron más negativos que en otros trials de trombectomía, pero cabe destacar que estos pacientes estaban excluidos de la ventana de trombolísis.

El estudio fue finalizado de forma prematura por alcanzar los objetivos en el análisis interino, pero esto le saco potencia para el análisis de los diferentes subgrupos.

Conclusión

El Dawn trial, junto con el Defuse trial (analizado en otro artículo), han mostrado de forma contundente que la trombectomía mecánica en un grupo selecto de pacientes con stroke isquémico es beneficiosa con un  NNT de 2 para disabilidad y de 2.8 para independencia en el Dawn. Sin duda han abierto la posibilidad de tratamiento a un grupo muy importante de pacientes y actualmente se lo considera como una recomendación fuerte para este grupo de pacientes.

Hay que recordar que el hecho de que este grupo de paciente se pueda ver beneficiado con la trombectomía mecánica, en Latinoamérica debemos seguir focalizándonos en aumentar la cantidad de pacientes que pueden llegar a tener el tratamiento trombolítico ya que el tratamiento de trombectomía de ventana extendida esta destina a un grupo reducido de pacientes.

 

Dr. Nicolas M Ciarrocchi

Coordinador Sección Neurointensivismo

www.nicolas.ciarrocchi@hiba.org.ar  


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Curso de Prioridades en Trauma

  • Curso 100% virtual

  • Clases disponibles las 24 hs que permiten regular tu propio ritmo de estudio

  • Actividades en campus virtual

  • Tutoria permanente


Destinatarios

El curso está especialmente orientado, aunque no limitado, a: médicos intensivistas, emergentólogos, médicos especialistas en medicina interna, cirujanos y enfermeros que se desempeñan en sectores de cuidados críticos.

Objetivo

Actualizar el conocimiento sobre la enfermedad trauma, el manejo inicial del paciente politraumatizado, el abordaje específico de cada sistema afectado y el análisis de situaciones especiales. Para esto utilizaremos un método de aprendizaje a distancia con recursos tecnológicos audiovisuales.


El curso comprende 13 clases dividas en 3 módulos:

  • Manejo inicial del trauma.
  • Manejo específico por sistemas
  • Situaciones especiales

Fechas

-Inscripción: desde 30 de Julio 1018

– Inicio: 20 de Agosto

Costos

  • Argentinos : 3000.- (tres mil) pesos argentinos
  • Extranjeros: 150 u$d (ciento cincuenta) dolares estadounidenses

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Curso Monitoreo Hemodinámico y Disfunción Multiórganica


El objetivo general del curso es brindar de forma concisa y didáctica las herramientas para comprender los principales métodos de monitoreo hemodinámico disponibles en la actualidad y su aplicación en el manejo del shock. Además se revisaran las principales características fisiopatológicas de las diferentes disfunciones orgánicas y la forma de aproximación al tratamiento y sostén de las mismas.


  • Curso 100% virtual

  • Clases disponibles las 24 hs que permiten regular tu propio ritmo de estudio

  • Actividades en campus virtual

  • Tutoria permanente

El curso está especialmente orientado, aunque no limitado, a: médicos  intensivistas, emergentólogos, médicos especialistas en medicina interna y enfermeros que se desempeñan en sectores de cuidados críticos.


Esquema de trabajo

El curso comprende 14 clases dividas en 5 módulos.

-Introducción

-Monitoreo Hemodinámico funcional – Respuesta a fluidos

-Monitoreo Invasivo

-Monitoreo No invasivo

-Disfunciones orgánicas

Evaluación

Para la aprobación del curso se deberá rendir un examen final de modalidad virtual mediante la plataforma del campus virtual. Sera un examen de 40 preguntas de elección múltiple con solo una respuesta correcta, con requerimiento del 70% (28 preguntas) para su aprobación. Se dispone de dos intentos para cumplir el objetivo.

Fechas

-Inscripción: desde 30 de Julio 1018

– Inicio: 6 de Agosto

Descargar el Programa 2018

Costos

  • Argentinos : 3000.- (tres mil) pesos argentinos
  • Extranjeros: 150 u$d (ciento cincuenta) dolares estadounidenses

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Día Mundial del Delirium 2018 (#WDAD2018)

Dr. Federico Carini

Médico Asociado UTI (Hospital Italiano de Buenos Aires)

Seguí el #WDAD2018 para ver las actividades que se llevan a cabo en todo el mundo en este día.

El delirium es una afección frecuente en todos los ámbitos de internación. En pacientes críticos, y más en pacientes en VM que requieren sedación, puede afectar a más del 60% de los pacientes.

El 14 de marzo se ha establecido como el Día Mundial del Delirium (World Delirium Awareness Day) para generar conciencia sobre este problema y detectar oportunidades de mejora en su prevención y tratamiento.

 

¿Qué es el delirium?

Es una falla cerebral aguda (1), que se presenta como un trastorno del estado de conciencia, inatención y pensamiento desorganizado, que fluctúa en el tiempo y es de presentación aguda (no es demencia, aunque la demencia es un factor de riesgo para delirium)

En medicina intensiva es habitual tratar con pacientes en estado crítico. Eso suele traducirse en la falla de distintos órganos. En sepsis, por ejemplo, es habitual encontrar pacientes con insuficiencia renal aguda, hipotensión severa, incluso con alteración de la función hepática. Sin embargo, la función cerebral es más difícil de evaluar. Muchas veces esos pacientes requieren ventilación mecánica, y de la mano de esa maniobra suele venir la administración de drogas sedantes. Es entonces cuando perdemos la única “ventana” que tenemos para controlar la función cerebral.

¿Porqué se produce?

El concepto de “Triada de la UTI” permite interpretar mejor la relación entre delirium, sedación y dolor.

¿Cómo se diagnostica en UTI?

El desarrollo del ICU-CAM por el equipo de Ely en 2001 ha permitido que todo el equipo de UTI pueda diagnosticar rápidamente el delirium.

Es una herramienta muy fácil de aplicar, que no toma en general más de 30 segundos.

Herramientas de predicción del riesgo de delirium

La posibilidad de predecir el riesgo de presentar delirium durante la internación en UTI puede ayudar a hacer un triage inicial de los pacientes, reforzando las medidas de prevención no farmacológica en aquellos pacientes con mayor riesgo. Más aún, sabiendo que estas medidas son complejas por el tiempo que insumen, definir la población de riesgo probablemente pueda permitir optimizar el tratamiento de estos pacientes.

El grupo de van den Boogard, en Holanda, desarrolló una herramienta denominada PRE-DELIRIC que ha demostrado ser útil para la predicción del delirium en paciente críticos en UTI. Existen varias herramientas online que en pocos minutos permiten catalogar el riesgo de cada paciente (https://www.evidencio.com/models/show/608,)

 

Intervenciones no farmacológicas para prevención y tratamiento del delirium

El concepto eCASH (2), propuesto por Vincent et al., es un buen punto de partida para comenzar a discutir las medidas de tratamiento no farmacológico. El confort como primera necesidad, la adecuada analgesia, mínima sedación y el cuidado humanizado centrado en el paciente y la familia son los ejes de ese nuevo paradigma para la medicina intensiva.

Tomado y modificado de Vincent J-L, Shehabi Y, Walsh TS, et al. Comfort and patient-centred care without excessive sedation: the eCASH concept. Intensive Care Med. 2016;42(6):962-971.

De la mano de ese concepto, el paquete de medidas ABCDEF puede entenderse como “la forma” de implementar el concepto eCASH.

En una impecable editorial de 2017 (3), Wesley Ely hace un recorrido muy rápido sobre la lógica y la filosofía detrás del concepto de ABCDEF en UTI. Asimismo, Ely es uno de los impulsores de la iniciativa ICU liberation (http://www.iculiberation.org/), motor de la mejora en el cuidado del paciente crítico en los Estados Unidos.  

Entre las intervenciones no farmacológicas para prevenir o tratar el delirum se cuentan:

  • Revisar factores fisiológicos
    • Alteraciones de laboratorio
    • Revisar listado de medicamentos
  • Retirar contención (incluso catéteres, etc) (ver LINK)
  • Nutrición e hidratación adecuadas
  • Ritmo sueño/vigilia
    • Agrupar cuidados nocturnos y reducir ruidos
  • Elementos de re-orientación y analgesia adecuada
    • Anteojos, auriculares, etc
    • Buen manejo de dolor
  • Movilización precoz
  • Estimulación cognitiva y ambiental

Sin dudas, lo más importante es comprometer y educar al equipo de profesionales que trabajan en UTI sobre este tema.

Tenemos mucho por mejorar, sin dudas el primer paso es tener real dimensión del problema actual y las estrategias para mejorarlo.

Puntos clave:

  • El delirium es una afección muy frecuente en pacientes internados en UTI.
  • Tiene impacto negativo (cognitivo y funcional) a corto y largo plazo.
  • Prolonga el tiempo de estadía en UTI y en el hospital.
  • Puede tener consecuencias en la calidad de vida posterior (Síndrome de Post UTI).
  • Su fisiopatogenia es multifactorial.
  • La detección precoz mediante herramientas simples como el ICU-CAM permite mejorar su manejo
  • No hay ningún tratamiento farmacológico aprobado.
  • La aplicación de paquetes de medidas como el ABCDEF (control del dolor, elección adecuada de analgésicos y mínima sedación, prevención / tratamiento del delirium, movilización precoz y empoderamiento familiar) son fundamentales para el manejo no farmacológico.

Sitios imperdibles:

http://www.icudelirium.org/

http://www.iculiberation.org/Pages/default.aspx

http://www.idelirium.org/

https://www.americandeliriumsociety.org/


 

(1) Crit Care Clin. 2017 Jul;33(3):461-519. Acute Brain Failure: Pathophysiology, Diagnosis, Management, and Sequelae of Delirium. Maldonado JR1.

(2) Vincent J-L, Shehabi Y, Walsh TS, et al. Comfort and patient-centred care without excessive sedation: the eCASH concept. Intensive Care Med. 2016;42(6):962-971.

(3) Crit Care Med. 2017 Feb;45(2):321-330. The ABCDEF Bundle: Science and Philosophy of How ICU Liberation Serves Patients and Families. Ely EW1.

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ECMO en hipoxemia refractaria: el viernes 11/12

La FCCHI se enorgullece en anunciar la visita del Dr. Brodie al país. Tendremos el agrado de contar con su presencia en el auditorio del Ce.M.A.M.P.H.I. el 11/12/2015. La inscripción será online.

Los esperamos!

Inscripción CERRADA

Debido a la alta demanda de inscripción, la vía online está cerrada. Muchas gracias a todos por su participación!

Para consultas respecto a inscripciones extra, pueden consultar en el 49590200 (int 5338) de lúnes a viernes de 9 a 16 hs.

 

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